Cтраница 2
Отек век встречается очень часто, являясь симптомом не только местных, но и общих заболеваний, и нередко волнует больного больше, чем вызвавшее его заболевание. Неопытный врач при сильном отеке век, например при укусе насекомых, может поставить неправильный диагноз и необоснованно вызвать тревогу у больного. Отек век может быть воспалительного и невоспалительного характера. Воспалительный отек век характеризуется выраженным покраснением кожи. Иногда при ощупывании отечного века обнаруживают место уплотнения и болезненности. Такой отек наблюдается при ячмене, рожистом воспалении, дакриоцистите, фурункулезе. Невоспалительные отеки век при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и почек всегда двусторонние, сильнее выражены по утрам, как правило, сочетаются с отеками ног, асцитом. Отек век может быть одним из первых симптомов этих заболеваний, указывающим на необходимость тщательного общего обследования больного. [16]
По типу диссеми нированного хориоидита протекает значительно больше половины всех случаев туберкулезных метастатических заболеваний заднего отрезка глаза. Самые начальные стадии этого заболевания лишь редко и по большей части случайно попадаются на глаза окулисту, так как из-за полного отсутствия зрительных расстройств такие больные не обращаются за врачебной помощью. Лишь с того момента, как участие сетчатой оболочки становится более выраженным, у больных появляются зрительные жалобы, с которыми они и обращаются к глазному врачу. Если хориоидальные очаги располагаются недалеко от макулярной области и процесс в них протекает достаточно бурно, реактивный воспалительный отек и инфильтрация сетчатой оболочки захватывают всю центральную зону сетчатки, вызывая значительное снижение остроты центрального зрения, заставляющее больного относительно рано обратиться за врачебной помощью. В тех случаях, когда хориоидальные очаги расположены более периферично, а самый процесс в них не носит столь бурного характера, может пройти значительный срок, пока новые высыпания в хориоидее или развитие вторичных ретинальных изменений не проявят себя достаточно резко выраженным снижением остроты зрения больного глаза. Тогда на дне глаза наблюдается уже картина не чистого хориоидита, но хориоретинита различной давности и степени выраженности. Рядом со свежими хориоидальными очажками, имеющими желтовато-розовый цвет и совершенно стушеванные границы, иногда слегка выстоящими, находятся более старые очаги, с четкими контурами и с наличием в самих очажках и вокруг них небольших скоплений ретинального пигмента. Можно встретить тут и совсем старые атрофические очаги, окруженные характерным пигментным колечком, подчеркивающим четкость их контуров, с множеством мелких и более крупных пигментных зернышек, образующих на дне глаза причудливый рисунок. [17]
Офтальмоскопическая картина зависит от интенсивности воспалительного процесса. При его слабых проявлениях обнаруживают умеренную гиперемию соска, стушеванность границ и расширение сосудов. При более выраженном воспалении нарастает интенсивность этих симптомов, в ткани соска появляются единичные кровоизлияния в связи с повышением проницаемости и разрывом стенок сосудов. Нередко наблюдается помутнение стекловидного тела вследствие выпотевания эксудата из сосудов соска. В случаях резко выраженного неврита возникает значительная гиперемия и стушеванность границ соска, слияние его с окружающей тканью из-за распространенного воспалительного отека и эксудата на ткань соска и слой нервных волокон сетчатки. Одновременно в них и в сетчатке появляется множество кровоизлияний и эксудативных очагов, артерии и вены резко расширяются. [18]
Гаются или Изолированно, или и виде небольших более или менее компактных групп. Часто мелкие очажки группируются вокруг отдельных более крупных или располагаются в форме коротких цепочек. Иногда очаги очень близко соприкасаются между собою, но никакой наклонности к слиянию они не обнаруживают. Лишь в моменты особенно бурных вспышек, когда перифокальная реакция захватывает и область зрительного нерва, создавая картину иапиллита, или распространяется на стекловидное тело, вызывая диффузное его помутнение, вид хориоидальных очагов несколько изменяется. Тогда отек и инфильтрация сетчатой оболочки могут оказаться настолько значительными, что при офтальмоскопии у нас легко может создаться впечатление, что имеется действительно один большой слитой очаг хориоидеи, приподнимающий перед собою сетчатку и выбухающий в стекловидное тело. По мере спада воспалительного отека сетчатки более четкими становятся границы соска зрительного нерва, просветлевает стекловидное тело, а контуры отдельных мелких хориоидальных очажков снова становятся ясно различимыми. [19]
Обособленность отдельных метастатических увеальных очагов и отсутствие наклонности их к слиянию между собою, так же как и быстрое распространение диффузного гиперергиче-ского перифокального воспаления на соседние ткани и оболочки глаза, являются достаточно характерными и постоянными особенностями развития всякого туберкулезного метастатического воспаления глаз. Наряду с такими общими особенностями внутриглазного туберкулезного заболевания можно отметить и целый ряд деталей более частного характера, могущих также иметь некоторое диагностическое значение, способных чем-то помочь нам в выявлении именно туберкулезной природы заболевания глаза. Какое бы распространение ни имело в дальнейшем перифокальное воспаление сосудистой и сетчатой оболочки глаза, но основной увеальный очаг располагается почти всегда в зоне между соском зрительного нерва и желтым пятном. Несколько реже располагаются хориоидаль-ные очаги при туберкулезном поражении глаз кнаружи от хода основных темпоральных артерий, но не на крайней периферии глазного дна. Нередко бывает, что отдельные очаги захватывают и область желтого пятна, но как правило не располагаются в самом центре ее. Зона центральной ямки оказывается нередко охваченной перифокальным воспалительным отеком, отчего центральное зрение больного оказывается резко сниженным, или у него появляются большие центральные скотомы в поле зрения. Но после спада реактивного отека и уменьшения воспалительных явлений в глазу центральное зрение обычно вновь сразу же восстанавливается. Нередко и сами больные отмечают, что в центре скотомы у них появляется какой-то просвет, через который они оказываются в состоянии разобрать самый мелкий шрифт пробных таблиц. Все эти особенности не позволяют трактовать как настоящие макулиты даже те случаи туберкулезных хориоидитов или хориоретинитов, которые офтальмоскопически располагаются в самой непосредственной близости от центра желтого пятна и дают при кампиметрии характерную большую центральную скотому. [20]
Обнаружение такого рода признаков должно заставить нас заподозрить туберкулезную природу глазного процесса и направить в соответствующую сторону все наши дальнейшие поиски. Наиболее характерным для всех случаев метастатического туберкулеза глаз признаком является наличие ограниченного воспалительного очага - туберкулезной гранулемы в увеальном тракте глаза. Наличие в большинстве случаев метастатических туберкулезных увеитов разлитой гиперергической перифокальной реакции в соседних тканях и оболочках не всегда позволяет сразу же обнаружить те увеальные метастатические очаги ( единичные или, чаще, множественные), которые являются основным источником заболевания глаза. Однако самое наличие таких увеальных очагов является совершенно обязательным для всех случаев настоящего метастатического туберкулезного заболевания глаз. Поэтому первой же задачей окулиста при подозрении на туберкулезный метастатический процесс в глазу и должно явиться обнаружение исходного воспалительного метастатического очага в сосудистой оболочке, в цилиарном теле или в радужной оболочке больного глаза. Лишь после того, как будет выявлен такой очаг, можно говорить о существовании у больного настоящего метастатического гранулематозного увеита. А мы уже знаем, что почти половина всех процессов такого рода имеет в своей основе именно туберкулезную инфекцию. Чисто очаговый тип туберкулезного поражения глаза отнюдь не следует понимать в том смысле, что метастатический туберкулез глаза все время протекает как изолированный бугорковый процесс. Но если постараться отдифференцировать исходный метастатический туберкулезный очаг от окружающего его пери-фокального гиперергического воспаления, то можно обнаружить на фоне разлитого воспалительного процесса отдельные, не сливающиеся между собою очаги специфической туберкулезной инфильтрации, - туберкулезные гранулемы. В их наличии можно убедиться не только гистологически, но и клинически, хотя диффузная инфильтрация и отек тканей часто скрывают их за собою. По мере спада воспалительной реакции в больном глазу эти очаги становятся все более заметными, вырисовываясь на фоне разрешающегося воспалительного отека. Довольно четко выступают они иногда и в самой начальной стадии заболевания, когда воспалительная перифокальная реакция не успела. [21]