Cтраница 1
Разрывы сетчатки, не находящиеся в области тракционной отслойки, обычно щелевидной формы. Они локализуются кзади от экватора в районе, дренируемом окклюзированной веной. Разрывы такого типа могут быть и в макуле [ Murakami К. Часто разрывы образуются в точках витреоретинальных. [1]
Дырчатый разрыв сетчатки в области желтого пятна с последующей ее отслойкой, или экстрамакулярные травматические отслойки ( чаще в нижненаружном секторе) требуют специальных вмешательств. [2]
Обычно разрыв сетчатки представляется как резко очерченное красное пятно, в котором ясно виден рисунок сосудистой оболочки. Последняя резко контрастирует с окружающей сероватой отслоенной сетчаткой, края которой видны как тонкие белые линии. При точном фокусировании и разрыве ясно определяется отсутствие ткани сетчатки и узор хориоидеи. Нужно проявить большую осторожность, чтобы не принять разрыв сетчатки за кровоизлияние. Если при отслойке сетчатки оптические среды диффузно мутны, контраст между разрывом и отслоенной сетчаткой выступает значительно меньше. [3]
Наиболее часто разрывы сетчатки появляются в верхненаружном квадранте глазного яблока соответственно месту прикрепления верхней косой мышцы. Через разрыв под сетчатку из стекловидного тела проникает жидкость, которая отслаивает сетчатку в виде пузыря различной величины и формы. Больные обычно жалуются на снижение остроты зрения, искажение видимых предметов и выпадение поля зрения. [4]
Точная локализация разрыва сетчатки осуществляется другим методом, а именно: на ручном периметре Швайгера ( Schweiger) по разработанной Стайном ( Stine) таблице. Соотношения между булавкой и разрывом отмечаются офтальмоскопически. Дальнейшие технические указания даются в последующем изложении при описании операционной техники. [5]
Большую группу макулярной патологии составляют разрывы сетчатки, которые могут быть полными или ламеллярными в зависимости от разрушения всех или отдельных слоев сетчатки; выделяют также псевдоразрывы. Механизм образования, клиническая и флюоресцеинангиографическая картина макулярных разрывов и псевдоразрывов различны. [6]
Методика современных операций учитывает необходимость закрытия разрыва сетчатки или изолирования области разрыва от остальной оболочки. В результате как той, гак и другой процедуры дальнейшее просачивание жидкости под сетчатку прекращается; и если, проколов наружную оболочку глазного яблока ( склеру) и сосудистую оболочку, выпустить жидкость, скопившуюся под последней, сетчатка под действием внутриглазного даления прилегает на свое место. В тех случаях, когда такая операция произведена своевременно ( чем раньше, тем лучше) и сетчатка не потеряла способности функционировать, ее жизнедеятельность восстанавливается, глаз начинает видеть. Слепым остается только участок, подвергшийся хирургическому вмешательству. Однако в большинстве случаев больной этого даже не замечает. [7]
Поскольку длительное существование кистевидного макуляр-ного отека может вести к формированию центральных разрывов сетчатки, с целью понимания патогенеза процесса, дифференциальной диагностики и лечения они выделяются нами в отдельный раздел данной главы. [8]
Основные этапы этой операции таковы: 1) точная локализация разрывов; 2) адекватное раздражение сосудистой оболочки, лежащей на разрывах; 3) дренаж субретинальной жидкости; 4) образование погружаемого участка склеры и хориоидеи; этот участок должен лежать в области разрывов сетчатки, несколько позади них, в сторону диска зрительного нерва; 5) прежде чем завязать швы, следует убедиться в том, что позади сетчатки нет большого количества блокированной субретинальной жидкости. [9]
Они могут быть разной формы: подковообразной, круглой, овальной и др. Проникающая в место разрыва жидкая часть стекловидного тела отслаивает сетчатку вначале на ограниченном, а затем на большом протяжении. Травматические разрывы сетчатки в области желтого пятна обычно не сопровождаются отслойкой. Различают первичную, или идиопатичес-к у ю, наиболее частой причиной которой бывает близорукость и тупая травма глаза, физическое напряжение, или их комбинации, ивторичную отслойку вследствие болезней глаза. В последнее время придают ведущее значение изменению структуры стекловидного тела, прорастанию сетчатки соединительной тканью, исходящей из стенок остатков эмбриональных сосудов тех отделов сетчатки, которые связаны с пограничной пластинкой стекловидного тела. [10]
Злокачественная меланома представляется плотной. Наличие разрыва сетчатки указывает большей частью на отслойку, хотя описаны редкие случаи сочетания опухоли сетчатки с разрывами. Новообразованные сосуды, проходящие по отслоенной сетчатке и не погружающиеся в стекловидное тело, указывают на опухоль. Как правило, нужно производить просвечивание, однако основываться только на полученных данных нельзя. Киста может содержать кровяной пигмент; ретро-хориоидальное кровоизлияние или экссудат в хориоидее вызовет затемнение, а беспигментная опухоль нередко просвечивается. [11]
Нужно закрыть разрыв сетчатки, но ведь она находится внутри глаза. Предложили способ, состоящий в том, что до больного места добирались с тыльной стороны глаза. [12]
Иногда отслойки сетчатой оболочки туберкулезной этиологии по внешнему виду своему полностью напоминают обычные мио-пические отслойки. Нередко наблюдаются и разрывы сетчатки, иногда остатки геморрагии. Такие случаи не всегда удается ликвидировать путем терапевтических мероприятий. Там, где соответствующая терапия в условиях полного покоя и постельного режима не дает результатов, показано хирургическое вмешательство. Однако даже в случаях пузыревидных отслоек, особенно если разрыв сетчатки не был обнаружен, следует проводить десенсибилизирующую терапию, которая и в таких случаях нередко способна дать прилегание отслоившейся сетчатой оболочки и значительное улучшение остроты зрения больного глаза. [13]
Для решетчатой дистрофии характерны очаговые истончения сетчатки с наличием штриховидных белых линий, формирующих причудливую решетку. В этой области нередки разрывы сетчатки. [14]
Основными факторами, вызывающими отслойку, являются травмы глаза, в том числе и хирургические, образование отслойки стекловидного тела ( например, при падении, ушибах головы, поднятии тяжести), воспаление сосудистого тракта. Развитие отслойки приводит к разрыву сетчатки с последующим проникновением под нее внутриглазной жидкости. [15]