Разрыв - сетчатка
Cтраница 2
Позже в этом месте наступает дырчатый разрыв сетчатки круглой или овальной формы темно-красного цвета из-за просвечивания сосудистой. Границы разрыва четкие, с серыми краями мутной сетчатки, в центре обнаруживается мелкозернистая пигментация. [16]
Соответственно очагу сетчатка кажется ярко-красной, очаг дистрофии напоминает разрыв, но никогда не бывает виден клапан, сохраняется непрерывный ход сосудов. Это скорее предразрыв, который в дальнейшем может привести к разрыву сетчатки и ее отслойке. Если для очаговой и диффузной хориоретинальной дистрофии характерно отложение пигмента, то решетчатой дистрофии и ретинальной экскавации пигментные скопления несвойственны. [17]
Пока кисты не проявляют признаков прогрессирования или очень медленно прогрессируют, о чем можно судить при измерении каждые 3 - 6 месяца поля зрения, нет показаний к лечебным мероприятиям. Даже если киста лопается, образование отслойки сетчатки не обязательно, ибо в некоторых случаях разрываются только наружные слои, а целость внутренних не нарушается; в других случаях хориоретинальные спайки образуются вокруг разрыва и препятствуют просачиванию жидкости под сетчатку. Так или иначе, если на глазном дне появляются перемещающиеся складки сетчатки, дефекты поля зрения увеличиваются и разрывы сетчатки становятся видимыми - восстановительная операция становится показанной. [18]
Механизм отслойки сетчатки полностью еще не выяснен, но нарушения ее целости - разрывы - являются наиболее существенным фактором в ее возникновении. Эти разрывы могут быть обусловлены локализованным атрофическим процессом сетчатки, локализованным подергиванием со стороны стекловидного тела или травмой. Успешный исход хирургического вмешательства в каждом данном - даже неосложненном - случае далеко не обеспечен, однако в последнем десятилетии установлено, что основным ключом к восстановлению фунв: ции и анатомическому прилеганию сетчатки является обнаружение, выяснение местоположения и закрытие разрыва сетчатки. Окольцевание ( блокировка) отслоенного участка посредством диатермии - процедура неадекватная и если она является единственным методом лечения, то неудачи вполне понятны. Систематический анализ серии случаев, использование электронного микроскопа для изучения стекловидного тела и сетчатки, применение новой клинической аппаратуры, как, например, бинокулярный офтальмоскоп для непрямой офтальмоскопии Шепенса, являются средствами, которые дадут возможность превысить теперешние 70 % удачных случаев. [19]
Очень важно произвести указанное детальное обследование, как только будет выяснен диагноз; до наложения бинокулярной повязки больного нужно уложить и запретить двигаться так как отслойка может уменьшиться и обнаруженные разрывы исчезнут из вида Нее найденные детали ежедневно заносят на диаграмму; больного изучают ежедневно в продолжение 2 - 7 дней до операции, пока не будут найдены все разрывы и определено их месторасположение. Каждое исследование должно быть длительным, так как обратное развитие отслойки может дать возможность обнаружить разрывы, не замеченные до того. Голове больного нужно придать такое положение, при котором область расположения самого большого разрыва или разрывов практически станет наиболее доступной исследованию. Нередко обнаружению разрывов сетчатки помогает просвечивание. Для просвечивания мы освещаем зрачок щеле-видным пучком света от офтальмоскопа Фриденвальда; для просвечивания через склеру мы пользуемся трапслюминатором Ланкастера и одновременно с этим офтальмоскопируем. [20]
Если увеит, приведший к развитию отслойки, протекал с преобладанием явлений эксудации, превалирует первый путь образования туберкулезной отслойки. Офтальмоскопически при этом наблюдается своеобразная плоская отслойка, протекающая без видимых разрывов. При геморрагических формах туберкулезного увеита, когда он осложняется перифлебитом ретины, образование отслойки происходит преимущественно в результате натяжения шварт, образующихся в стекловидном теле при организации массивных кровоизлияний. В этом случае уже рано становятся видны разрывы сетчатки, и весь процесс протекает так, как и при эссенциальных или миопических отслойках. В случаях такого рода хирургическое вмешательство по поводу отслойки является показанным и в сочетании с десенсибилизирующим и противовоспалительным лечением дает обычно вполне удовлетворительные результаты. [21]
Обычно разрыв сетчатки представляется как резко очерченное красное пятно, в котором ясно виден рисунок сосудистой оболочки. Последняя резко контрастирует с окружающей сероватой отслоенной сетчаткой, края которой видны как тонкие белые линии. При точном фокусировании и разрыве ясно определяется отсутствие ткани сетчатки и узор хориоидеи. Нужно проявить большую осторожность, чтобы не принять разрыв сетчатки за кровоизлияние. Если при отслойке сетчатки оптические среды диффузно мутны, контраст между разрывом и отслоенной сетчаткой выступает значительно меньше. [22]
Иногда отслойки сетчатой оболочки туберкулезной этиологии по внешнему виду своему полностью напоминают обычные мио-пические отслойки. Нередко наблюдаются и разрывы сетчатки, иногда остатки геморрагии. Такие случаи не всегда удается ликвидировать путем терапевтических мероприятий. Там, где соответствующая терапия в условиях полного покоя и постельного режима не дает результатов, показано хирургическое вмешательство. Однако даже в случаях пузыревидных отслоек, особенно если разрыв сетчатки не был обнаружен, следует проводить десенсибилизирующую терапию, которая и в таких случаях нередко способна дать прилегание отслоившейся сетчатой оболочки и значительное улучшение остроты зрения больного глаза. [23]
При движениях глаза отмечается дрожание отслоенной сетчатки, обусловленное наличием субретинальной жидкости. Внутриглазное давление часто понижено. По форме отслойка бывает плоской или бугристой, по протяжению - ч астичной или полной. В отслоенной сетчатке иногда видны очаги, пигментные пятна, блестящие точки кристаллов холестерина, соединительнотканные тяжи. При тщательном исследовании почти у 90 % больных обнаруживают один или несколько разрывов сетчатки. [24]
 |
Флюоресцирующие трещины в макуле, центральные геморрагии ( экранирование флюоресценции при осложненной миопии высокой степени. [25] |
Еще одной формой центральной патологии при миопии являются макулярные разрывы, при которых происходит постепенное снижение зрения. Детальное описание центральных разрывов было сделано сотрудником отдела патологии сетчатки Института глазных болезней им. Сидоренко в 1978 г. На глазном дне определяется обычно круглый розовый очаг небольших размеров с четкими границами. Локализуется разрыв чаще всего в парамакулярной зоне. Вокруг него формируется локальная серозная отслойка нейроэпителия. Биомикроскопия с контактной линзой и узкой щелью позволяет дифференцировать разрыв сетчатки от хориоидальной неоваскуляризации, которая является проминирующим очагом с сероватым оттенком, окруженным пигментным кольцом. [26]
Макулярные разрывы имеют типичную офтальмоскопическую картину, для которой характерно наличие круглого или овального розового очага в фовеа с четкими границами. Средний размер макулярных разрывов составляет 400 мкм. Существует выраженная прямая зависимость между размерами разрыва и начальной остротой зрения. На дне разрыва определяется деструкция пигментного эпителия и могут быть видны желтые точечные дистрофические очажки, которые, как показали гистологические исследования, представляют собой макрофаги с включениями пигмента. По краю разрыва определяется кистевидный отек сетчатки и зона экссудативной отслойки пейроэпителия, а также формируется кольцо перераспределения пигмента. Разрыв сетчатки в макулярной области может быть диагностирован с помощью пробы со щелью [ Горбань А. И., 1974; Watzke R. При этом узкая щель, направленная на разрыв при субъективном восприятии больным, прерывается. Если разрыв ламеллярный, то этот симптом отсутствует. Необходимо помнить, что при небольших по площади центральных разрывах описанный симптом не имеет важного диагностического значения, так как при этом отсутствует восприятие прерывания щели больным. [27]
Обычно разрыв сетчатки представляется как резко очерченное красное пятно, в котором ясно виден рисунок сосудистой оболочки. Последняя резко контрастирует с окружающей сероватой отслоенной сетчаткой, края которой видны как тонкие белые линии. При точном фокусировании и разрыве ясно определяется отсутствие ткани сетчатки и узор хориоидеи. Нужно проявить большую осторожность, чтобы не принять разрыв сетчатки за кровоизлияние. Если при отслойке сетчатки оптические среды диффузно мутны, контраст между разрывом и отслоенной сетчаткой выступает значительно меньше. Определение месторасположения разрыва может быть затруднено атрофией сосудистой оболочки. Большинство разрывов сетчатки располагается либо в районе экватора, либо вблизи зубчатой линии. Экваториальные разрывы чаще всего локализуются в верхнелатеральном квадранте; это либо настоящие разрывы, либо отверстия, встречающиеся в дегенерированных участках. Разрывы, расположенные вблизи зубчатой линии, можно видеть только при помощи бинокулярного офтальмоскопа и вдавления склеры. [28]
Страницы: 1 2