Разрыв - склера
Cтраница 1
Разрывы склеры могут быть вызваны тупым орудием, ударившим по глазному яблоку с силой, достаточной для того, чтобы оно лопнуло в точке приложения силы или вследствие прижатия к краю орбиты. Типичное место этих контузионных разрывов - линия перехода склеры в роговицу; в верхнем квадранте под конъюнктивой видно стекловидное тело, а часто и хрусталик; зрачковое отверстие почти полностью закрыто и оттянуто книзу. Склера в месте, противоположном точке приложения силы, может также лопнуть вследствие противоудара ( contre coup); это повреждение обусловливается действием контузионной волны, получаемой от инородного тела, с большой быстротой пронизывающего орбиту. [1]
Установление диагноза разрыва склеры ( и колотой раны) обычно не является проблемой, но в отдельных случаях хемоз конъюнктивы и отек век настолько выражены, что характерные черты разрыва не проявляются. Когда-то автор считал, что уровень внутриглазного давления, определенный тонометрически, представляет собой признак, на который можно положиться при необходимости установить, цела или разорвана склера. Очевидно, что пальпаторное исследование внутриглазного давления опасно потому, что при наличии отверстия в склере сосудистая оболочка, сетчатка или стекловидное тело могут выпасть в него. Поучительные наблюдения над 3 больными показали, что уровень внутриглазного давления не является надежным диагностическим признаком. [2]
При подозрении на разрыв склеры нужно вскрыть конъюнктиву и осмотреть непосредственно склеру. [3]
Удар, достаточный для разрыва склеры, повреждает и другие отделы глазного яблока, и некоторые из них, особенно стекловидное тело, могут выпасть через отверстие. Участок радужной оболочки, лежащий по соседству с разрывом, часто образует складки и выпадает; он может быть также оторван от ресничного тела по всей окружности. При разрыве сосудистой оболочки глаз подлежит удалению. [4]
Вывих хрусталика под конъюнктиву ( рис. 190 в) наступает при субконъюнктивальном разрыве склеры, чаще у верхнего лимба, и сопровождается кровоизлиянием под слизистую, в стекловидное тело. В месте нахождения хрусталика конъюнктива им приподнята, выпячивание имеет его форму. Передняя камера глубока, заметно дрожание радужки, зрачок неправильной формы и смещен в сторону разрыва. Если в рану выпадает цилиарное тело, радужка подтягивается, и в области зрачка видна ее колобома. К характерным симптомам относится резкая гипотония глаза и локальная болезненность при его пальпации через веки в месте повреждения. [5]
Контузии глазного яблока не сопровождаются нарушением целости капсулы глаза, за исключением субконъюнк-тивальных разрывов склеры. Повреждения роговицы проявляются временным помутнением вследствие отека, нарушения целости эндотелия и десцеметовой оболочки и пропитывания ткани роговой оболочки жидкостью передней камеры. Контузии радужки сопутствуют гифема, редко с пропитыванием роговицы кровью ( haematoma corneae - красный диск, медленно рассасывающийся), травматический миоз или в результате нарушения целости сфинктера - мидриаз. [6]
Хирургическая обработка заключается в таких случаях в разрезе и отсепаровании конъюнктивы над местом разрыва склеры, удалении выпавшей линзы, попытке вправления радужки и стекловидного тела или их отсечении, в наложении швов и герметизации раны, как при проникающих ранениях глазного яблока. Непосредственно после операции закапывают мистики, дезинфицирующие средства ( альбуцид, синтомицин), накладывают бинокулярную повязку, вводят подкожно противостолбнячную сыворотку, внутримышечно - антибиотики, назначают строгий постельный режим. [7]
В связи с этим возникает постоянная необходимость рационального закрытия раны, в том числе и при субконъюнктивальном разрыве склеры. Даже только при подозрении на это обязательна ревизия раны после разреза конъюнктивы. По нашим наблюдениям, следует считать показанной вторичную обработку раны в случае недостаточности первичной, не обеспечившей правильной адаптации краев раны, особенно с ущемлением оболочек. Симптомами этого являются стойкая гипотония, несоответственная закрытой ране глубина передней камеры, локальная болезненность в месте повреждения склеры, определяемая пальпацией через закрытые веки, и снижение остроты зрения. [8]
В этих случаях необходима хирургическая обработка - наложение швов на рану склеры. Разрывы склеры при контузиях чаще бывают подконъюнкти-вальными, поэтому сначала приходится рассекать конъюнктиву. [9]
Лечение заключается в первичной обработке контузион-ных разрывов век, склеры; операциях при смещениях хрусталика и травматической катаракте, проведении активной антибактериальной и ранней рассасывающей терапии. Больные подлежат срочной хирургической обработке при субконъюнктивальном разрыве склеры, независимо от того, адаптированы ли края раны, а тем более, если выпали оболочки. Только своевременное и тщательное закрытие раны склеры швами с иссечением, а где возможно, и заправлением оболочек может спасти глаз при этих тяжелых повреждениях. Весьма показаны, особенно при кровоизлияниях, повторные гемотрансфузии, тканевая терапия, окси-генотерапия, калий-йодионофорез. В конъюнктивальный мешок закапывают мидриатики или мистики в зависимости от тонуса. У лиц с травматической отслойкой сетчатки показана операция диатермокоагуляции. При наличии свежих кровоизлияний больному полезен покой и наложение бинокулярной повязки. После успокоения глаза, но еще с сохранением остаточных явлений травмы ( кровоизлияний, внутриглазных шварт, помутнений стекловидного тела) необходимо длительное применение тканевой и рассасывающей терапии для улучшения анатомических и функциональных результатов. [10]
Если сетчатка не прилегла, следует подумать о введении в стекловидное тело физиологического раствора или воздуха. Прежде чем произвести эту манипуляцию, нужно убедиться в наличии свободного дренажа, ибо повысившееся внутриглазное давление может привести к разрыву склеры, особенно при повторных операциях. Следует отдать предпочтение воздуху, так как он с большим трудом выходит через отверстия в сетчатке. Он может находиться в глазу под давлением, которое некоторое время будет способствовать истечению субретиналы-юй жидкости. Прямую мышцу или мышцы без натяжения пришивают к первоначальному месту их при крепления и закрывают конъюнктив ал ьную рану. [11]
Симпатическое воспаление осложняет проникающие ранения редко, особенно теперь, когда применяются более рациональные методы лечения травм глаза. Оно возникает независимо от места локализации травмы, бывает и после операций экстракции старческой или травматической катаракты, антиглаукоматозной иридэктомии, редко после прободных гнойных язв, панофтальмита, распадающейся меланомы сосудистой, если такой некроз сопровождается иридоциклитом, после подконъюнктивальных разрывов склеры, непроникающих травм, неполостных операций, например татуажа роговицы и др. Особенно опасны для возникновения симпатического воспаления раны с ущемлением в рубце радужной оболочки или цилиарного тела, поэтому необходимо тщательное иссечение выпавшей радужки или заправление, иссечение цилиарного тела при хирургической обработке раны. Симпатическое воспаление редко возникает раньше 10 - 14 дней после ранения, но может развиться в неопределенно поздний срок, а также после энуклеации раненого глаза спустя 2 месяца и даже позже. Чаще всего оно начинается между 4 и 8 неделями после повреждения. [12]
 |
Частичный отрыв радужки при тупой травме. [13] |
Контузии склеры проявляются поверхностными трещинами или надрывами, чаще в области, соответствующей шлеммову каналу. При этом нередко возникает гифема, деформация зрачка. При большей силе удара, чаще в том же месте, возникает субконъюнктивальный разрыв склеры обычно с выпадением радужки и цилиарного тела, хрусталика. В месте разрыва конъюнктива приподнята выпавшими оболочками, хрусталиком, кровоизлиянием, отеком, отмечается локальная болезненность, резкая гипотония, передняя камера глубокая, зрачок смещен в сторону повреждения. [14]
Дробинки были извлечены из нижнего свода. Под неповрежденной конъюнктивой была видна черная масса. Разведывательной операцией был обнаружен разрыв склеры в форме неправильной буквы V, каждая ножка которой была длиной 4 - - 5 мм. Целость сосудистой оболочки, выпавшей в разрыв, не была нарушена. Края склеральной раны были осторожно приподняты и на них были наложены швы для того, чтобы, после того как они будут затянуты, склера закрыла сосудистую оболочку. Склера вокруг разрыва была коагулирована непроникающим диатермическим наконечником. [15]
Страницы: 1 2