Cтраница 3
Особенно осторожным приходится быть в тех случаях, когда реакции больного глаза носят геморрагический характер. Возникновение кровоизлияний в макулярной зоне сетчатки и заставили в свое время В. Н. Долганова ( 1926), а позднее М. И. Авербаха ( 1940) отказаться от применения туберкулина при туберкулезных поражениях глазного дна. Многолетний опыт проведения туберкулинотерапии глазным больным и данные литературы, начиная от наблюдений А. В. Лотина ( 1926, 1928, 1929) и А. А. Суконщиковой ( 1936) и кончая недавними исследованиями Г. Ф. Тэтиной ( 1952, 1955), показывают, что осторожная туберкулинотерапия является эффективнейшим лечебным мероприятием при геморрагических формах туберкулезных хориоретинитов, способным не только ускорить рассасывание уже возникших ретинальных кровоизлияний, но и предотвратить возникновение новых. Однако такие случаи, конечно, требуют от проводящего лечение врача особенно большой внимательности и осторожности. [31]
Отмеченная у больной слабо положительная реакция. Манту, которую лишь с некоторой натяжкой можно было бы трактовать как, находилась в полном соответствии с очень небольшой чувствительностью хориоидашьного воспалительно очага. Обнаруженные у больной рентгенологические изменения, несомненно, имели большую давность. Об этом говорит и отсутствие изменений в рентгенологической картине по всему ходу туберкулинотерапии, которая проводилась больной до разведения 1: 10 для достижения стойкой положительной анергии. Таким образом, и вся клиническая картина, и наличие у больной хорошего иммунитета, и слабые реакции на туберкулин подтверждают нашу трактовку этого заболевания как легкой вспышки небольшого локального послепервичного туберкулезного очага в сосудистой оболочке глаза. Процесс сразу же принял очень благоприятное течение, и под влиянием специфического лечения быстро наступило стойкое заживление с полным восстановлением функции. [32]
Лечебное действие туберкулиновых препаратов является весьма многосторонним. Назначаемый в наиболее эффективных реактивных дозах туберкулин не только вызывает активацию местного глазного воспалительного очага, но одновременно способствует постепенному снижению специфической чувствительности организма путем мобилизации его защитных сил на борьбу с инфекцией и тем оказывает определенное антибактериальное действие. Основным терапевтическим эффектом туберкулина являются все же те специфические очаговые реакции, которые вызываются им в больном глазу. Но именно в этих очаговых реакциях и кроется основная опасность, подстерегающая недостаточно осторожного врача при проведении туберкулинотерапии. [33]
В других случаях центрального туберкулезного хориоидита процесс начинается менее бурно, не вовлекая стекловидное тело, но он всегда сопровождается отеком и инфильтрацией сетчатой оболочки в самой зоне желтого пятна, а поэтому уже с самого начала проявляется зрительными расстройствами. Чаще всего такие больные вначале жалуются лишь на искривление фиксируемых объектов. Такое искривление очень мешает больному при чтении мелкого шрифта и заставляет его рано обращаться за помощью к окулисту. Это позволяет своевременно начать энергичную десенсибилизирующую и рассасывающую терапию, комбинируя ее с применением антибиотиков или с туберкулинотерапией, вплоть до полного успокоения воспалительного процесса. Набухлость и гиперемия области желтого пятна позволяет сразу отличить это заболевание от дегенеративных процессов, нередко поражающих эту область. Сложнее отличить такое поражение от макулитов не туберкулезной этиологии, поскольку внешний вид очага мало характерен, а учитывая локализацию поражения, не всегда можно прибегать к проведению очаговой туберкулиновой пробы. [34]
Такой хороший результат обязан, прежде всего, упорству и настойчивости, с какими проводилась туберкулинотерапия. Стойкость полученных результатов объясняется здесь и малой специфической чувствительностью больного. Если у предыдущих больных повышение остроты зрения наступало довольно быстро и дальнейший курс туберкулинотерапии имел целью лишь добиться более стойкого иммунитета, то в последнем случае зрение стало улучшаться только к концу курса, когда больной получал уже высокие концентрации туберкулина. Это следует иметь в виду и, если туберкулин долго не дает повышения остроты зрения, не спешить отказываться от туберкулинотерапии. [35]
После дозы 0 9 мл разведения 1: 10000000, давшей такую же небольшую реакцию в лечом глазу, через три дня была проделана проба Манту ( 1: 5000), оказавшаяся еще более живой, чем до начала туберкулинотерапии. Поскольку и эта инъекция лишь усилила гиперемию сетчатки на левом глазу, было введено 0 2 мл того же разведения, и дальше лечение велось дозами 0 3 - 0 5 - 0 9 мл. После этого проба Манту оказалась такой же живой. Дальнейшее нарастание дозировок проводилось столь же быстро и вызывало лишь небольшие реакции. [36]
Лечение туберкулезного метастатического кератита как общего заболевания - далеко не легкая задача. Оно включает в себя комплекс таких препаратов, как стрептомицин, ПАСК, фтивазид, метазид, салюзид, тубазид и другие химиопрепараты противотуберкулезного действия. Стрептомицин обычно применяют ежедневно по 500 000 ЕД внутримышечно ( на курс до 50 000 000 ЕД), субконъюнктивально ( по. В тяжелых случаях рекомендуется также туберкулинотерапия, при проведении которой требуется большая осторожность и компетентность врача. [37]
Главная - трудность выполнения очаговых туберкулиновых проб заключается в необходимости сразу выявлять первые же признаки появления активации внутриглазного процесса. Это является основной гарантией полной безопасности очаговой пробы для больного. Известно, что туберкулин способен не только вызывать некоторую активацию туберкулезных очагов в организме больного, но при повторном введении постепенно возрастающих активных доз его может сам явиться довольно мощным десенсибилизатором. Этим и определяется необходимость при проведении лечебного курса туберкулинотерапии все время постепенно повышать дозировки; этот же факт должны мы учитывать и при проведении туберкулиновых диагностических проб. В са Мом деле, если мы применили для целей диагностики подкожное введение больному, скажем, дозы 0 5 мл разведения туберкулина 1: 1 000000 и не получили никакой очаговой реакции в глазу, то это может быть обусловлено либо тем, что воспалительный главной процесс в данном случае вообще не связан с туберкулез ной инфекцией, либо же тем, что введенная подкожно доза туберкулина оказалась просто недостаточной для того, чтобы вызвать очаговую реакцию. Для того, чтобы решить этот вопрос, нам приходится прибегнуть к повышению дозировок туберкулина, продолжая повышать их до тех пор, пока либо появится отчетливая очаговая реакция в глазу, либо, при отсутствии последней, мы сможем уже с достаточным основанием полностью отвергнуть туберкулезную этиологию глазного заболевания. Значит, получив отрицательный ответ на введенную больному дозу - 0 5 мл разведения туберкулина 1: 1000000, мы должны, выждав трое суток, ввести следующую большую дозу туберкулина и затем повышать дозировки до тех пор, пока не получим очаговой реакции или не дойдем до разведения 1: 10000, когда отрицательная реакция сможет явиться доказательством нетуберкулезной этиологии данного глазного заболевания. [38]
В особенно упорных случаях антибиотики применяются на фоне туберкулинотерапии. Такое сочетание лечебных средств представляется вполне целесообразным, хотя на основании относительно ограниченного числа собственных наблюдений мы не можем еще дать точной оценки такого комбинированного лечения. Надо учесть и то, как трудно вообще сравнивать результаты лечения туберкулезных глазных больных различными методами, поскольку каждое из лечебных средств имеет свои особые показания и противопоказания. Мы знаем, каким полезным и эффективным методом лечения туберкулезных заболеваний глаз является кальциевая терапия. Однако никак нельзя ограничиваться таким способом лечения при старых упорных увеитах и кератоувеитах, где так хорошо помогает туберкулинотерапия. [39]
Такая безреактивная туберкулино-терапия не способствует активации процессов рассасывания инфильтратов в больном глазу, не ведет к повышению общего иммунитета, но проявляется лишь усиленным накоплением токсинов в организме больного, от чего он делается еще более чувствительным. Опасно и слишком быстрое повышение доз туберкулина. При передозировках реакция в глазу делается все более бурной, пока не приведет к настоящей вспышке, иногда сопровождающейся и общей реакцией. Особенно важно отмечать изменения в течении глазного воспалительного процесса в период 24 - 48 ч после каждой лечебной дозы туберкулина. Если нельзя организовать такое систематическое наблюдение, уделяя больному необходимое количество времени, то лучше отказаться от проведения туберкулинотерапии. [40]
Лечение необходимо хорошо индивидуализировать в зависимости от местного процесса и особенно от общего состояния организма в соответствии с консультацией фтизиатра. Показана гипохлоридная и гипоуглеводная диета, климатотерапия. Тканевые препараты в малой дозировке ( 0 2 - 0 5 мл на инъекцию) рекомендуют при плохо поддающихся излечению неактивных процессах. Туберкулин весьма эффективен как специфическое десенсибилизирующее средство на фоне предварительной и сопутствующей антибактериальной и химиотерапии, особенно когда последние безуспешны у лиц с гиперергической реакцией организма. В наиболее тяжелых и упорных случаях с мало полезным или безуспешным лечением антибактериальными, десенсибилизирующими и другими средствами при строгих показаниях применяют туберкулинотерапию. [41]
Отслойка сетчатой оболочки в этом случае выглядела как самая обычная эссенциальная или миопическая отслойка. Если бы при первом же осмотре был обнаружен разрыв, больной, по всей вероятности, сразу же был бы направлен на операцию. Отсутствие разрыва и то, что покой, постельный режим и рассасывающее лечение не дали хотя бы временного или частичного прилегания сетчатки, как это почти всегда бывает при свежих эссенциальных отслойках, заставляло заподозрить воспалительный характер заболевания. Однако ясно выраженный эффект подкожных инъекций малых доз туберкулина, сказавшийся стойким прилеганием отслоенной сетчатки и значительным повышением остроты зрения, хотя и не может трактоваться как настоящая очаговая реакция, все же говорит в пользу туберкулезного происхождения отслойки. Ведь только допустив существование позади отслоенной сетчатки не улавливаемых офтальмоскопически воспалительных изменений хориоидеи, можно объяснить себе прилегание сетчатки после туберкулинотерапии у нашего больного. Хориоидальные изменения выявились здесь позднее, после новой вспышки, через полгода после успешного прилегания сетчатки. На этот раз хориоидальный воспалительный процесс был быстро ликвидирован и уже не сопровождался новой отслойкой сетчатой оболочки. [42]
Ниже представлены данные ( табл. 5), касающиеся больных с различными формами метастатического туберкулеза глаз. Все больные распределены по группам в зависимости от характера применявшихся лечебных мероприятий. В первую группу отнесены больные, получавшие, помимо местной симптоматической терапии, лишь десенсибилизирующее лечение, главным образом, кальциевую терапию. Сюда вошли преимущественно случаи менее упорные и не столь запущенные, хотя иногда и протекавшие достаточно остро. Вторую группу составили больные, лечившиеся главным образом стрептомицином и фтивазидом, часто в комбинации с ПАСК. Третью группу составили больные, леченные туберкулином, одним или вместе с десенси-билизаторами и неспецифической терапией. До введения антибиотиков показания для туберкулинотерапии ставились нами значительно шире, чем сейчас, когда более свежие случаи лечатся антибиотиками без применения туберкулина. [43]