Cтраница 2
МАО является причиной антидепрессивного действия ипрониазида и других ингибиторов МАО. Этот вопрос более подробно рассмотрен в разделе об обмене моноаминов в головном мозгу. Пока же отметим, что в изучении действия этой группы препаратов наблюдается несоответствие между клиническим опытом и изучением механизма их действия. Клиническая психиатрия накапливает все большее количество фактов, относящихся почти исключительно к вопросам о дозировках, сроках лечения, количеству улучшений и ухудшений, частоте побочных симптомов, показаниям к лечению в зависимости от особенностей клинической картины. Механизм же действия тех же препаратов изучается фармакологами, физиологами, биохимиками в эксперименте на животных, и эти данные используются затем для объяснения фактов, отмеченных в клинике. В результате мы более или менее хорошо знаем какие клинические изменения вызывают ингибиторы МАО у человека и каков механизм его действия на лабораторных животных. Перенос данных, полученных в эксперименте, на человека, особенно если речь идет об изменениях психики, представляет значительные трудности. Поэтому о механизме действия ингибиторов МАО на человека мы можем судить лишь весьма приблизительно. [16]
Часть побочных симптомов, возникающих во время лечения ипрониазидом, обусловлена его симпатотоническим действием. К таким симптомам относятся сухость слизистых, запоры, бессонница, усиление полового влечения, повышение аппетита, вплоть до прожорливости и нарастание веса. Хотя кривая веса при циркулярной депрессии является важным диагностическим признаком и его нарастание расценивается как указание на приближение светлого промежутка, у больных, получающих ипрониазид, прибавка в весе не коррелирует или коррелирует лишь относительно с клиническим улучшением. [17]
С другой стороны, эти данные свидетельствуют, что ипрониазид, устраняя или смягчая клинические проявления болезни, может быть, компенсируя лежащие в их основе обменные нарушения, не устраняет причину заболевания, и следовательно, лечение ипрзниазидом может рассматриваться как симптоматическая или заместительная терапия. [18]
Между тем, только 2 из 6000 больных, получающих ипрониазид, рискуют заболеть гепатитом, но и то 75 % вероятности, что они поправятся. Частота самоубийств, совершаемых депрессивными больными, хорошо известна психиатрам всех стран и эта опасность, несомненно, во много раз превышает опасность осложнений, вызываемых лечением. Все же, ввиду возможности развития гепатита лечение ипрониазидом следует проводить под контролем, регулярно повторяя функциональные пробы печени и отменять лечение при ухудшении этих показателей, в первую очередь, изменении активности глютамино-щавелево-уксусной транаминазы, увеличение которой предшествует появлению клинических признаков гепатита и является показанием для прерывания лечения. [19]
В настоящее время за рубежом наибольшее распространение получили, помимо ипрониазида фенелзин ( нар-дил), изокарбоксазид ( марплан), ниамид ( ниаламид), а в; последние годы также серинизопропил-гидразин. [20]
Правда, в некоторых случаях наиболее вероятна связь гепатита с токсическим действием ипрониазида, например, у больных, у которых повторные гепатиты возникают при повторном лечении ипрониазидом. Однако нельзя признать оправданной позицию тех врачей, которые во избежание риска осложнений предлагают совсем отказаться от применения ипрониазида. Весьма любопытный расчет приводит Роби: в США в 1958 году было около 20 тысяч самоубийств. [21]
Симптоматический характер действия ипрониазида обнаруживается еще более отчетливо у больных грудной жабой, у которых ипрониазид и другие ингибиторы МАО нередко снимают болевой синдром, но не только не уменьшают частоты наиболее серьезного осложнения - инфаркта миокарда, но, возможно, даже несколько ее увеличивают, так как больные, избавленные от болей и настроенные оптимистично ( может быть благодаря и эйфоризирующему действию ипрониазида) не соблюдают необходимых мер предосторожности. [22]
При сочетании ипрониазида с резерпином или хлорпрома-зином ( аминазином) у некоторых больных стимулирующее действие ипрониазида становится более отчетливым, но в целом, ни эффективность лечения, ии частота осложнений существенно не изменяются. [23]
У тех больных с депрессиями, у которых наступает выздоровление, - улучшение сохраняется и после отмены ипрониазида или замены его плацебо, - речь, по-видимому, идет о спонтанном улучшении, которым в большинстве случаев заканчивается ка. При хронической депрессии лечение должно быть длительным, а быть может, и постоянным - подобно лечению инсулином больных диабетом. Разумеется, это не умаляет ценности ипрониазида, ибо устранение клинических проявлений заболевания - тоскливого настроения, речевой и двигательной заторможенности облегчает состояние больных, дает им возможность находиться вне стен лечебных учреждений, найти свое место в жизни, хотя такие больные и продолжают находиться под наблюдением диспансеров. [24]
Часть авторов считает, что значительное увеличение суточных доз нецелесообразно, и что если 150 - 200 мг в день ипрониазида не дает эффекта, то дальнейшее наращивание дозы татсже оказывается безрезультатным. Однако высказывается и другое мнение, согласно которому 150 мг следует считать минимальной суточной дозой и увеличивать ее при отсутствии эффекта. [25]
Наконец, часть побочных симптомов - токсических и аллергических - не может быть объяснена, исходя из основного механизма действия ипрониазида - торможения МАО. К таким симптомам относятся невриты, тошноты, повышение чувствительности к свету, отеки нижних конечностей, дерматиты, кожные сыпи. Впрочем, ряд исследований указывает на роль того же серотонина в механизме различных аллергических реакций. Наиболее серьезное осложнение - токсический гепатит, иногда заканчивающийся летально. Этиологиче екая роль ипрониазида в возникновении гепатита не может считаться окончательно установленной. Леуппш, Шерер и Штудер отмечают, что тогда как гепатиты, развившиеся во время приема заведомо безвредных препаратов не связываю. Ряд факторов заставляет предполагать, что, по крайней мере, значительная часть заболеваний желтухой во время лечения ипрониазидом является результатом простого совпадения. Так, в США наибольшее число случаев желтухи описано в 1957 - 58 годах, когда в стране была эпидемия вирусного гепатита. [26]
Эйфоризирующее действие ипрониазида подтверждено и экспериментами на здоровых испытуемых, большинство которых отмечало появление эйфории после однократного или кратковременного приема ипрониазида. [27]
При наличии бредовых идей самообвинения и отношения, а также галлюцинаций, а особенно ипохондрического и нигилистического бреда эффективность лечения ипрониазидом не велика, хотя эти синдромы не являются противопоказанием к назначению лечения - Если в картине депрессии на первый план выступают различные соматические жалобы, но нет бредовой их трактовки, то лечение ипрониазидом дает хороший эффект. [28]
Во-вторых у психически больных часто трудно решить, идет ли речь о психических изменениях, вызванных лекарством ( в дан-ном случае - ипрониазидом) или о выявлении симптомов, которые были затушеваны теми психическими нарушениями, которые устранены в результате лечения ипрониазидом. [29]
Отметим, что фенелзин и марплан являются в 5 - 6 раз более сильными ингибиторами МАО ( по данным полученным на животных), чем ипрониазид. [30]