Cтраница 2
Работу врача при формировании диагноза можно условно разделить на три этапа: первый - этап живого созерцания. Здесь врач обязан с помощью всех имеющихся в его распоряжении средств всесторонне исследовать больного, тщательно собирать клинико-инст-рументальные данные о нем, определить симптомы. Современные методы инструментального исследования больного, их автоматическая регистрация и обработка в вычислительных машинах дают громадный информационный материал нового качества, позволяющий значительно глубже, чем раньше, проникнуть в сущность изучаемого заболевания. Второй - этап абстрактного мышления, мыслительной деятельности врача, логическая обработка и обдумывание результатов наблюдений, выделение главных симптомов, их синтез в синдромы, проведение дифференциальной диагностики, цель которой состоит в том, чтобы выявить, выражением какой нозологической единицы служат данные симптомы болезни, обоснование диагноза. На этом этапе диагностика в ряде случаев может завершиться выработкой практического плана лечения. [16]
В настоящей книге изложены основные разделы офтальмологии в более широком плане, чем в учебнике для студентов. Наиболее подробно написана глава об анатомо-физиологическом строении органа зрения, так как этот раздел очень важен для понимания клиники заболеваний и особенностей глазной хирургии. Из различных методик исследования больного изложены наиболее простые, доступные, необходимые и оправдавшие себя в практике. [17]
Нами производится неполное иссечение диска, его оставляют на ножке и после выпускания жидкости укладывают на место. Иногда приходится несколько раз приподнимать его, пока не произойдет истечение всей жидкости. Это распознается по прилеганию купола сосудистой под контролем исследования больного в проходящем свете во время операции. Если же причиной отслойки сосудистой является плохая адаптация краев роговичной рапы, необходимо еще наложить на них швы. [18]
Действительно, почему бы не сконструировать электронную диагностическую машину. Разве нельзя собрать нечто вроде заочного консилиума из нескольких тысяч самых лучших ученых и врачей страны, а может быть и мира, который мог бы разработать подробнейшую классификацию наиболее характерных признаков и проявлений всех или большинства известных болезней, а также возможных и неожиданных отклонений и осложнений, комбинаций с другими болезнями, маскирующими основной недуг, и другие данные. Тогда, если ввести в такую машину программу-задание с признаками конкретного заболевания, а также объективные данные, полученные путем всевозможных анализов и исследований больного, то, произведя с огромной скоростью большое число сравнений, охватывающее сразу множество показателей, машина могла бы, отбросив все несовместимые признаки, выдать точный диагноз заболевания или несколько возможных других диагнозов. [19]
Это требование относится, конечно, и ко всем случаям, где кожная туберкулиновая проба оказалась более или менее отчетливо положительной. Конечно, трудно исключить наличие у больного еще сохранивших некоторую активность остатков воспалительного процесса в лимфоузлах. Но в данном случае нас интересует не наличие плотных латентных очагов туберкулеза в лимфоузлах, таящее в себе лишь потенциальную возможность дальнейшей активации, но только явные признаки активного прогрессирующего туберкулезного воспаления. А установить у больного наличие более или менее остротекущего процесса в лимфоузлах уже не так трудно, поскольку данным рентгенографии в таких случаях помогает и детально собранный анамнез, и результаты физикального исследования больного, и данные лабораторных исследований. Что же касается особенно трудно поддающихся рентгенологическому обнаружению старых, латентных туберкулезных очагов, то, при наличии у больного свежего, остро воспалительного процесса в глазу, с наличием этих очагов можно не считаться, поскольку на подкожное введение минимальной реактивной дозы туберкулина первую очаговую реакцию даст лишь активный глазной очаг, а чтобы вызвать хотя бы самую ничтожную реакцию со стороны латентных очагов в лимфоузлах, потребовалось бы введение несравненно более высоких концентраций туберкулина. Абсолютным противопоказанием для проведения очаговой туберкулиновой диагностической пробы глазному больному должно считаться лишь наличие у него активных внеглаз-ных туберкулезных очагов, способных оказывать влияние на общее иммунобиологическое состояние больного. [20]
Тщательно и целеустремленно собранный анамнез, направленный главным образом на выявление возможных источников заражения, должен обосновать и дополнить наше первое впечатление о специфическом характере заболевания глаз. Дальнейшие диагностические поиски должны быть направлены на общее очень тщательное исследование грудной клетки. Если рентгенологические находки оказываются малопоказательными, но у больного имеются какие-либо жалобы иного характера - головные боли, небольшое повышение температуры, общее недомогание, боли в животе и др., их всегда необходимо учитывать, поскольку за этими симптомами может иногда скрываться внегрудная локализация первичного туберкулезного очага. Общий клинический анализ крови, определение скорости РОЭ, а при соответствующих показаниях также и исследование спинномозговой жидкости, промывных вод желудка на наличие в них туберкулезной палочки и другие пробы должны дополнить исследование больного. Особое место в плане обследования такого больного должны занимать кожные туберкулиновые пробы. Однако к ним следует приступать лишь тогда, когда у нас создастся уже более или менее определенное впечатление о характере заболевания, о наличии или отсутствий специфической интоксикации, о возможной интенсивности ожидаемых реакций. Все эти предварительные данные необходимы нам для того, чтобы решить вопрос о том, следует ли у данного больного вообще производить кожную туберкулиновую пробу, какую именно и с каким разведением туберкулина. [21]
Позже рвота становится почти непрерывной; рвотные массы содержат желчь ( поэтому они темно-оливкового цвета), а затем кровь; развивается желтуха. В тяжелых случаях все тело окрашено в медно-бронзовый цвет; зуд по всему телу; носовые кровотечения; неприятный аммиачный запах изо рта; больного мучает сухость в горле и сильная жажда; голос слабый; ощущаются боли или тяжесть в области печени, почек, а также при мочеиспускании; возможны кровоизлияния в различных частях тела; моча темно-окрашенная, а иногда красноватая или даже цвета красного вина; количество мочи часто уменьшено. Позже, в случаях со смертельным исходом, может развиться полная задержка мочеотделения. Почти до смерти сознание ясное. При исследовании больного обнаруживают резкое покраснение конъюнктивы, язык с густым желтым или черным налетом, увеличение и болезненность печени, болезненность при надавливании под ложечкой, увеличение селезенки, небольшое учащение пульса ( 80 - 100) и дыхания ( 20 - 30); весьма часто понижение кровяного давления. Иногда повышается уровень калия в крови. Анемия продолжает нарастать в течение 5 - 10 дней. [22]
Позже рвота становится почти непрерывной; рвотные массы содержат желчь ( поэтому они темно-оливкового цвета), а затем кровь; развивается желтуха. В тяжелых случаях все тело окрашено в медно-бронзовый цвет; зуд по всему телу; носовые кровотечения; неприятный аммиачный запах изо рта; больного мучает сухость в горле и сильная жажда; голос слабый; ощущаются боли или тяжесть в области печени, почек, а также при мочеиспускании; возможны кровоизлияния в различных частях тела; моча темно-окрашенная, а иногда красноватая или даже цвета красного вина; количество мочи часто уменьшено. Позже, в случаях со смертельным исходом, может развиться полная задержка мочеотделения. Почти до смерти сознание ясное. При исследовании больного обна-резкое покраснение конъюнктивы, язык с густым желтым или налетом, увеличение и болезненность печени, болезненность при под ложечкой, увеличение селезенки, небольшое учащение пульса ( 80 - 100) и дыхания ( 20 - 30); весьма часто понижение кровяного давления. [23]
Отравление развивается обычно через несколько ( 3 - - 8) часов после вдыхания яда. Позже рвота становится почти непрерывной; рвотные массы содержат желчь ( поэтому они темноолив-кового цвета), а затем кровь; развивается желтуха. В тяжелых случаях все тело окрашено в медно-бронзовый цвет; зуд по всему телу; больного мучает сухость в горле и сильная жажда; голос слабый; ощущаются боли или тяжесть в области печени, почек, также при мочеиспускании; возможны кровоизлияния в различных частях тела; моча темноокрашенная, а иногда красноватая или даже цвета красного вина; количество мочи часто уменьшено. Позже, в случаях со смертельным исходом, может развиться полная задержка мочеотделения. Почти до смерти сознание не помрачено. При исследовании больного обнаруживается резкое покраснение конъюнктивы, увеличение и болезненность печени, болезненность при надавливании под ложечкой, увеличение селезенки, умеренное учащение пульса ( 80 - 100) и дыхания ( 20 - 30), весьма часто понижение кровяного давления. В моче много белка ( до 4 5 % - за счет гемоглобина), гемоглобин, в осадке единичные эритроциты и клетки почечного эпителия, иногда немного гиалиновых и зернистых цилиндров, кристаллы гемагоидина, билирубин; в моче же - спектр гемоглобина, иногда метгемоглобина. Анемия продолжает нарастать в течение 5 - 10 дней. Длительное время обнаруживаются изменения в сердечной мышце, определяемые электрокардиографически. [24]
Отравление развивается обычно через 3 - 8 час после вдыхания яда. Позже рвота становится почти непрерывной; рвотные массы содержат желчь ( поэтому они темно-оливкового цвета), а затем кровь; развивается желтуха. В тяжелых случаях все тело окрашено в медно-бронзовый цвет; зуд по всему телу; носовые кровотечения; неприятный аммиачный запах изо рта; больного мучает сухость в горле и сильная жажда; голос слабый; ощущаются боли или тяжесть в области печени, почек, а также при мочеиспускании; возможны кровоизлияния в различных частях тела; моча темно-окрашенная, а иногда красноватая или даже цвета красного вина; количество мочи часто уменьшено. Позже, в случаях со смертельным исходом, может развиться полная задержка мочеотделения. Почти до смерти сознание ясное. При исследовании больного обнаруживают резкое покраснение конъюнктивы, язык с густым желтым юнг черным на-летом, увеличение и болезненность печени, болезненность при надавливания под ложечкой, увеличение селезенки, небольшое учащение пульса ( 80 - 100) и дыхания ( 20 - 30); весьма часто понижение кровяного давления. В моче много белка ( до 4 5 % - за счет гемоглобина), гемоглобина, в осадке единичные эритроциты и клетки почечного эпителия, иногда немного гиалиновых и зернистых цилиндров, кристаллы гематоидина, билирубин; в моче же - спектр гемоглобина, иногда метгемо-глобина. Иногда повышается уровень калия в крови. Анетиия продолжает нарастать в течение 5 - 10 дней. [25]