Конъюнктивальный лоскут

Cтраница 4

На рисунке изображены анатомические соотношения после расслоения роговицы. При слишком поверхностной плоскости расслоения роговица или конъюнктивальный лоскут могут быть продырявлены; при слишком глубоком-расслаиватель может проникнуть в переднюю камеру. [46]

Матрацные швы Б. Элвясаи Е. Элвиса, разрез в роговице. Объяснение в тексте. [47]

На него затрачивается меньше времени, чем на разрез после образования конъюнктивального лоскута; сам разрез лежит вне сосудистой сети. Поскольку разрез расположен на некотором расстоянии от экватора хрусталика, он должен быть достаточно длинным, чтобы не препятствовать его извлечению; десцеметова оболочка может сильно закручиваться вокруг внутреннего ребра разреза. Окончательный рубец роговицы больше заметен, чем рубец в лимбе, и находится, конечно, ближе к области зрачка. [48]

Добавление: на разрезе показан ( в трех измерениях) ход аппозиционного шва. Игла вколота приблизительно на расстоянии 2 - 3 мм от основания [ конъюнктивального лоскута, благодаря чему после завязывания шов будет лежать непосредственно на месте вкола в склеру. Затем иглу проводят через склеру поперек лимбального желоба и через роговицу; ее выкалывают на 2 - 3 мм ниже лимба. Этим швом захватывают ткани лимба примерно на одну треть их толщины. [49]

В асептических условиях после местной анестезии удаляют всю подушку, оставшийся под ней эпителий соскабливают с роговицы на протяжении 2 - 3 мм. Отсепаровка конъюнктивы от склеры вверх обычно удается с трудом из-за рубцовой ткани, образовавшейся под конъюнктивальным лоскутом, сделанным во время первой операции. [50]

Нужен ли конъюнктива л ьный лоскут. Исследованиями Даннингтона и Ригена ( Dunningtoii и Regan), касающимися заживления ран, доказано, что конъюнктивальный лоскут сводит к минимуму опасность врастания эпителия в переднюю камеру. Статистические данные [ Уилдер ( Wilder) ], основанные на изучении патологических изменений, найденных в глазах, энуклеированных по поводу врастания эпителия в переднюю камеру, после экстракции катаракты без конъюнкти-вального лоскута являются убедительным доказательством желательности образования конъюнктивального лоскута. Однако многие клиницисты, обладающие большим опытом, настаивают на том, что конъюнкти-вальные лоскуты не нужны. [51]

После обычной анестезии и фиксации глаза производят разрез роговицы на 2 / 5 ее окружности с выкраиванием конъюнктивального лоскута. После иридэктомии вводят капсульный пинцет Эльшнига в переднюю камеру до нижнего края зрачка ( даже под него) и захватывают переднюю капсулу хрусталика. Легкими боковыми движениями пинцета отрывают циннову связку, одновременно надавливая шпателем на нижний край роговицы и приподнимая хрусталик, извлекают его с поворотом на 180, чтобы в ране показался сначала нижний край. Если капсула хрусталика рвется во время операции или хрусталик не выходит при длительном подтягивании, его удаляют экстракапсулярно. [52]

После окончания разреза накладывают окончательные корнео-склеральные швы. Средний шов проводят через канал направляющего шва, на его верхней части образуют петлю и концы проводят через конъюнктивальный лоскут. Если поступить иначе, шов пройдет через разрез конъюнктивы и образует на лоскуте складку. Оба конца разрезанных направляющих швов - слева от читателя и среднего - удалены. Справа окончательный корнеосклеральный шов проведен кверху по каналу, а игла вколота в конъюнктивальный лоскут в направлении книзу. [53]

При умелом извлечении кератома быстро вытекающая влага часто заставляет радужную оболочку выпасть в рану. Если это не случается, выпадение можно вызвать, слегка нажимая на склеру чуть выше разреза или сильно оттягивая конъюнктивальный лоскут книзу. Если оба эти приема не увенчаются успехом, осторожно захватывают радужную оболочку пинцетом и вытягивают ее из передней камеры, остерегаясь повредить нежную капсулу хрусталика. [54]

Если радужная оболочка будет нечаянно порезана до того, как будет произведена ирид-эктомия, и она ускользнет обратно в переднюю камеру, слишком опасно вводить туда инструменты, чтобы ее захватить. Конъюнктивальный лоскут укладывают на место и зашивают рану конъюнктивы. Если внутриглазное давление снова поднимется, можно вскрыть рану; в этих случаях радужная оболочка обычно оказывается выпавшей в трепанадионное отверстие и из нее может быть иссечен требуемый участок. [55]

Трепан вращают вокруг оси, проходящей через центр глазного яблока, пока стенка глазного яблока не будет просечена насквозь. Если радужная оболочка выпадает в трепа-национное отверстие, из нее вырезают участок, если она не выпадает, не следует вводить в переднюю камеру пинцет с целью ее захватить, так как при этом создается опасность поранения передней капсулы хрусталика. Конъюнктивальный лоскут укладывают на место и разрез конъюнктивы сшивают непрерывным незавязываемым швом. [56]

Лимб расположен между задними концами боуменовой оболочки спереди и десцеметовой оболочки сзади. Передняя граница лимба примерно совпадает с передней границей конъюнктивы. После отсепаровывания конъюнктивального лоскута лимб хорошо виден в виде сероватого цвета полупрозрачной полосы. Линия, разделяющая белую ткань склеры от серой ткани лимба, образует заднюю границу последнего. [57]

Следует отметить еще одну техническую деталь, общую для всех фистулизирующих операций. Если передняя камера опорожнилась во время операции, то ее следует восстановить во время операции следующим образом. После выкраивания конъюнктивального лоскута ножом Сато, смоченным в растворе флюоресцеина, производят прокол роговицы у лимба с височной стороны. [58]

Операция может быть выполнена как в верхнем, так и в нижнем сегментах глаза. После приготовления конъюнктивального лоскута из поверхностных слоев склеры выкраивают прямоугольный или трапециевидный лоскут ( размером 5x5 мм) основанием к лимбу. Лоскут отсепаровывают до появления прозрачного роговичного слоя. Толщина лоскута составляет примерно половину толщины склеры. После тщательного просушивания под склеральным лоакутом обычно удается определить положение шлеммова канала и склеральной шпоры. На 1 мм кзади от последней производят разрез глубокой склеральной пластинки параллельно лимбу до сосудистой оболочки. Если положение шлеммова канала и склеральной шпоры неясно, то разрез проводят в 3 5 мм от лимба. От краев разреза производят два коротких радиальных надреза кпереди до склеральной шпоры. Таким образом получают лоскут из глубокой пластинки длиной 5 и шириной 1 мм. Осколок бритвенного лезвия вкладывают в глубокий склеральный лоскут изнутри ( от цилиарного тела) тотчас над склеральной шпорой. При этом кончик лезвия проникает в просвет шлеммова канала. Движениями лезвия в обе стороны разрез синуса расширяют до краев склерального кармана. Этот этап операции производят при значительном увеличении микроскопа ( Х15) и максимальном освещении. Если лезвие бритвы не попало в синус, а прошло кпереди от него, то разрез повторяют, вкалывая острие лезвия ближе к склеральной шпоре. [59]

Удаление глазного яблока при небольших и умеренной степени ранах лимба не оправдано. Не оправдана энуклеация также принеболыпих выпадениях в рану радужной оболочки или стекловидного тела. Хирургическое вмешательство начинается образованием конъюнктивального лоскута и наложением предварительных швов на зияющую корнеосклеральную рану. Петли швов откладывают в стороны и, если возможно, вправляют выпавшую радужную оболочку; если она не поддается вправлению, производят небольшую иридэктомию, а остальную часть радужной оболочки вправляют. Туго затягивают швы, укладывают на место конъюнктиваль-ный лоскут и соединяют края раны. [60]

Страницы: 1 2 3 4 5