Cтраница 3
Обнажая латеральную область склеры для коагуляции разрыва, расположенного в этой части глазного яблока, не следует по неосторожности задевать сухожилие нижней косой мышцы. Если разрыв находится на экваторе или за ним, приходится отделить от склеры сухожилие наружной прямой мышцы. После наложения кетгутового шва отсекают и оттягивают сухожилие наружной прямой мышцы вместе с фасцией глазного яблока; это делается с целью обнажить сухожилие нижней косой мышцы. Нет необходимости отрезать эту мышцу, так как, если приходится коагулировать участок склеры под ней, ее можно свободно оттянуть в сторону. Если немного или чуть сильнее повернуть глазное яблоко, можно увидеть вортикозные вены - их нужно избегать. [31]
В начале операции глазное яблоко поворачивают в медиальном направлении посредством мышечного крючка или фиксационного шва. Вертикальным разрезом над наружной прямой мышцей приблизительно на 6 мм кзади от места вплетения ее сухожилия вскрывают конъюнктиву; разрез начинают у верхнего края наружной прямой мышцы и проводят его книзу на 13 - 14 мм. Надрезают тенонову капсулу, обнажают наружную прямую мышцу и горизонтальным разрезом освобождают от теноно-вой капсулы ее нижний край. Случается, что нижняя косая мышца срастается с наружной прямой; в этих случаях их нужно тщательно отделить друг от друга; наружную прямую мышцу оттягивают кверху из пределов операционного поля. [32]
Если в план операции входит резекция и перешивание кпереди, то на избранное место накладывают зажим и передний край нижней косой мышцы обводят швом-петлей. Если запланировано только перешивание кпереди, нижнюю косую мышцу захватывают зажимом у места прикрепления и отсекают ее у самой склеры. На передний и задний отрезки мышцы, около зажима, накладывают по петлистому шву. Вследствие того что сухожилие нижней косой мышцы коротко, резекция этой мышцы лишь в незначительной степени усилит ее. Если производить обширную резекцию, то приходится удалять часть сокращающейся ткани брюшка мышцы, и цель операции не будет достигнута. [33]
Глаз поворачивают к носу мышечным крючком или фиксационным пинцетом. Рассекают конъюнктиву в вертикальном направлении так, как это делается при рецессии, а покрытую теноновой капсулой наружную прямую мышцу высвобождают из окружающих тканей. Оба края наружной прямой мышцы - верхний и нижний - выделяют из межмышечной оболочки и, оттягивая наружную прямую мышцу кверху, обнажают место прикрепления нижней косой. Веточка третьего нерва вплетается в нижнюю косую мышцу в точке, соответствующей латеральному краю нижней прямой мышцы. При отделении связей фасции нужно проявить максимальную осторожность для того, чтобы не повредить эту веточку. [34]
Эта операция показана в тех случаях, когда при выраженном парезе верхней прямой мышцы фиксирует пораженный глаз. Большое вертикальное неравновесие имеется тогда, когда фиксирует здоровый глаз, так как отклонение в этих случаях носит вторичный характер. Методом выбора при этих условиях является рецессия противоположной нижней косой мышцы. [35]
Небольшие степени ослабления функций могут быть слишком незначительны для того, чтобы вызвать необходимость их устранения. В тяжелых случаях, помимо операции, усиливающей действие верхней косой мышцы, необходимо ослабить гомолатеральную нижнюю косую мышцу, в особенности если имеется ее контрактура. Ослабление действия контралате-ральной нижней косой мышцы нужно оставить в резерве как повторную операцию в случаях исключительной тяжести. [36]
Оттянув наружную прямую мышцу книзу, отмечат т на склере намеченные точки для пришивания мышцы ниже места первоначального прикрепления. Тщшельно избегают верхней латеральной вортикозной вены, расположенно -; приблизительно на 8 мм выше линии вплетения нижней косой мы цы. Желтое пятно лежит на 2 мм кзади и на 1 мм выше задней точкг места прикрепления нижней косой мышцы. [37]
Линии прикрепления верхней и нижней прямых мышц расположены косо относительно края роговицы, так что наружный конец отстоит от края роговицы дальше, чем внутренний. Поэтому обе мышцы кроме поворота глаза кверху или книзу вращают его кнутри. Отсюда при направлении глаза прямо вперед не может наступить поворота глаза кверху или книзу, пока он не будет находиться в состоянии некоторого отведения кнаружи, под влиянием наружной прямой мышцы. Поэтому только одновременное действие этих обеих мышц с отсутствием поворота вокруг вертикальной оси приведет к движению глаза прямо книзу. Нижняя косая мышца поворачивает глаз кверху, подобно верхней прямой, и кнаружи - противоположно ей. При совместном действии этих мышц глаз повернется прямо кверху вокруг горизонтальной оси. [38]
Небольшие степени ослабления функций могут быть слишком незначительны для того, чтобы вызвать необходимость их устранения. В тяжелых случаях, помимо операции, усиливающей действие верхней косой мышцы, необходимо ослабить гомолатеральную нижнюю косую мышцу, в особенности если имеется ее контрактура. Ослабление действия контралате-ральной нижней косой мышцы нужно оставить в резерве как повторную операцию в случаях исключительной тяжести. [39]
Ограничитель Финка неоценим для отметки места, куда при рецессии должно быть пришито сухожилие. Один конец инструмента приставляют к нижнему краю места прикрепления наружной прямой мышцы, держа эту браншу параллельно вплетению. Другой конец намечает переднюю точку нового места прикрепления. До применения инструмента его острие смачивают каплей какой-нибудь анилиновой краски, приложив этот конец к избранной точке, отмечают ее положение краской. Положение заднего шва намечают точкой краски на расстоянии 6 мм кзади от передней точки; нужно избегать окрашивания эмиссария вортикозной вены, лежащей на расстоянии около 8 мм ниже - заднего конца прикрепления нижней косой мышцы. Выходя из склеры, вортикозная вена проходит косо назад на протяжении 4 - 5 мм; вену можно поранить, зацепив иглой, поставленной кпереди от нее у точки выхода на поверхность. [40]
Если оттянуть книзу - кнаружи конъюнктиву и фасцию, операционное поле будет хорошо обнажено. Проведя крючок для косых мышц острием кверху - кзади по поверхности склеры, захватывают им нижнюю косую мышцу. Затем захватывают сухожилие мышцы у места его прикрепления к склере фиксационным пинцетом для косых мышц Финка и, оттянув его кпереди, отделяют задний фасциальный листок. Треть или половину сухожилия обхватывают с обеих сторон на расстоянии 2 - 3 мм от места его прикрепления к склере обвивным швом. При отделении сухожилия от глазного яблока следует принять максимальные меры предосторожности, ибо желтое пятно находится приблизительно на 2 мм кзади и на 1 мм выше заднего конца места вплетения мышцы. Фасциальная оболочка зрительного нерва, ресничные нервы и сосуды, обычно срастающиеся с оболочкой нижней косой мышцы, должны быть осторожно отделены друг от друга. [41]
Подробные исследования Каллера ( Culler) уменьшения тонуса, происходящего в орбите после отсечения прямых мышц от глазного яблока, с очевидностью доказывают, что вообще следует пользоваться нмплан-татом того или иного типа. Тенонова капсула стягивается неравномерно, так как мышцы сокращаются в различных направлениях и выворачивают края капсулы. Культи мышц не опускаются и не ложатся на дно орбиты, они прилегают к стенкам орбиты. Сокращающиеся косые мышцы тянут задние отделы теноновой капсулы вперед и в сторону носа и этим способствуют уменьшению лишенного глазного яблока пространства. Это продвижение вперед задних отделов капсулы достигает 10 - 23 мм. Полужидкий жир преимущественно из верхних частей орбиты втягивается внутрь и занимает вершину орбиты. Благодаря своей связи с нижней прямой мышцой и связкой Локвуда, а также вследствие длинного изогнутого хода сокращающаяся нижняя косая мышца приобретает теперь другое значение: указанные факторы - после освобождения мышцы от ее связей с глазным яблоком - способствуют поднятию всего мышечного конуса. [42]
Линия прикрепления сухожилий внутренней и наружной прямых мышц идет параллельно лимбу, что обусловливает чисто боковые движения. Внутренняя прямая мышца поворачивает глаз кнутри, а наружная - кнаружи. Линия прикрепления верхней и нижней прямых мышц располагается косо: височный конец отстоит от лимба дальше, чем носовой. Такое прикрепление обеспечивает поворот не только кверху и книзу, но одномоментно и кнутри. Следовательно, верхняя прямая мышца обеспечивает поворот глаза кверху и кнутри, нижняя прямая - книзу и кнутри. Верхняя косая мышца идет также от сухожильного кольца канала зрительного нерва, направляется затем кверху и кнутри, перебрасывается через костный блок орбиты, поворачивает назад к глазному яблоку, проходит под верхней прямой мышцей и веером прикрепляется позади экватора. Верхняя косая мышца при сокращении поворачивает глаз книзу и кнаружи. Нижняя косая мышца берет начало от надкостницы нижневнутреннего края орбиты, проходит под нижней прямой мышцей и прикрепляется к склере позади экватора. При сокращении эта мышца поворачивает глаз кверху и кнаружи. [43]