Cтраница 2
И если значительное большинство циклитов, с которыми мы встречаемся у больных с туберкулезными увеитами, представляют собою непосредственный результат перехода воспалительного процесса из радужной оболочки на цилиарное тело, то нельзя забывать и о существовании другого рода случаев, при которых в цилиарном теле развивается самостоятельный гематогенный метастатический туберкулезный процесс, независимый в смысле патогенеза своего от воспаления радужной оболочки. [16]
В случаях с менее бурным течением воспалительного процесса изолированный очаговый характер поражения глаза выступает отчетливее, нежели в более остро протекающих случаях. Быть может, именно этим и объясняется известное клиническое наблюдение, что бугорковые формы туберкулезных увеитов часто протекают легче, нежели диффузные туберкулезные поражения увеального тракта. [17]
Глубокие различия, существующие между процессами чисто токсико-аллергического характера и настоящими метастатическими туберкулезными глазными заболеваниями, требуют и различного подхода к организации лечения и проведения определенных терапевтических мероприятий больным той и другой группы. Конечно, те или иные проявления токсико-аллергического воспаления тканей глаза постоянно наблюдаются и у больных, страдающих сколько-нибудь активными формами метастатического туберкулезного увеита. Однако воспаление глаз в этих случаях представляет собою лишь род перифокальной реакции сенсибилизированных тканей глазного яблока на активацию метастатического туберкулезного увеального очага и находится все время в полной зависимости от течения процесса в самом этом очаге. Если в результате предпринятых лечебных мероприятий удастся достигнуть ликвидации или хотя бы снижения активности процесса в основном воспалительном очаге, то это обязательно приводит к быстрому успокоению всего перифокального воспаления. [18]
В этом случае ушиб вызвал лишь довольно мимолетное раздражение глаза, сменившееся через 10 дней картиной настоящего инфекционного увеита. Анамнез и вся клиническая картина позволяют думать, что вызванное травмой раздражение привело тут к снижению местного тканевого иммунитета и создало условия для вспышки туберкулезного увеита. [19]
В остальных случаях очаги остаются в латентном состоянии пока сохранена активность внеглазных очагов, поддерживающих высокий иммунитет к туберкулезной инфекции. После перенесенных инфекционных заболеваний, травм, нервных и других влияний, снижающих сопротивляемость организма к туберкулезной инфекции, латентный очаг активируется, и тогда на внешне здоровом глазу возникает вспышка туберкулезного увеита. [20]
Если увеит, приведший к развитию отслойки, протекал с преобладанием явлений эксудации, превалирует первый путь образования туберкулезной отслойки. Офтальмоскопически при этом наблюдается своеобразная плоская отслойка, протекающая без видимых разрывов. При геморрагических формах туберкулезного увеита, когда он осложняется перифлебитом ретины, образование отслойки происходит преимущественно в результате натяжения шварт, образующихся в стекловидном теле при организации массивных кровоизлияний. В этом случае уже рано становятся видны разрывы сетчатки, и весь процесс протекает так, как и при эссенциальных или миопических отслойках. В случаях такого рода хирургическое вмешательство по поводу отслойки является показанным и в сочетании с десенсибилизирующим и противовоспалительным лечением дает обычно вполне удовлетворительные результаты. [21]
Обнаружение такого рода признаков должно заставить нас заподозрить туберкулезную природу глазного процесса и направить в соответствующую сторону все наши дальнейшие поиски. Наиболее характерным для всех случаев метастатического туберкулеза глаз признаком является наличие ограниченного воспалительного очага - туберкулезной гранулемы в увеальном тракте глаза. Наличие в большинстве случаев метастатических туберкулезных увеитов разлитой гиперергической перифокальной реакции в соседних тканях и оболочках не всегда позволяет сразу же обнаружить те увеальные метастатические очаги ( единичные или, чаще, множественные), которые являются основным источником заболевания глаза. Однако самое наличие таких увеальных очагов является совершенно обязательным для всех случаев настоящего метастатического туберкулезного заболевания глаз. Поэтому первой же задачей окулиста при подозрении на туберкулезный метастатический процесс в глазу и должно явиться обнаружение исходного воспалительного метастатического очага в сосудистой оболочке, в цилиарном теле или в радужной оболочке больного глаза. Лишь после того, как будет выявлен такой очаг, можно говорить о существовании у больного настоящего метастатического гранулематозного увеита. А мы уже знаем, что почти половина всех процессов такого рода имеет в своей основе именно туберкулезную инфекцию. Чисто очаговый тип туберкулезного поражения глаза отнюдь не следует понимать в том смысле, что метастатический туберкулез глаза все время протекает как изолированный бугорковый процесс. Но если постараться отдифференцировать исходный метастатический туберкулезный очаг от окружающего его пери-фокального гиперергического воспаления, то можно обнаружить на фоне разлитого воспалительного процесса отдельные, не сливающиеся между собою очаги специфической туберкулезной инфильтрации, - туберкулезные гранулемы. В их наличии можно убедиться не только гистологически, но и клинически, хотя диффузная инфильтрация и отек тканей часто скрывают их за собою. По мере спада воспалительной реакции в больном глазу эти очаги становятся все более заметными, вырисовываясь на фоне разрешающегося воспалительного отека. Довольно четко выступают они иногда и в самой начальной стадии заболевания, когда воспалительная перифокальная реакция не успела. [22]
Из химических препаратов бактерицидного шги бактериоста-тического действия, применяемых сейчас при лечении туберкулезных заболеваний глаз, следует упомянуть об изониазиде, являющемся, так же как фтивазид и салюзид, производным изо-никотиновой кислоты. В иностранной литературе встречаются также указания на хорошие результаты лечения метастатических туберкулезных увеитов препаратами, относящимися к группе тиосемикарбазонов. Один из препаратов этой группы - контебен, или T6i 698, аналогичный отечественному препарату тибону, был испробован как лечебное средство при туберкулезе глаза Тилем ( Thiel, 1949) и оказался очень эффективным. Но контебен не нашел себе широкого применения ни у нас, ни за рубежом, так как оказался небезопасным. Zintz, 1951) отмечают опасность применения его при геморрагических формах туберкулезных увеитов, особенно в комбинации с ПАСК, поскольку он провоцирует образование обширных ретинальных геморрагии. Что касается собственно бакте-риостатического действия препарата контебен, то О но было экспериментально изучено на животных Биетти ( Bietti, 1951) и полностью им подтверждено. Франсуа и де Фос ( Francois et de Vos, 1956) объясняют благоприятное действие препарата контебен тем, что он лишает туберкулезную микобактерию способности противостоять воздействию кислот и тем облегчает поглощение этих микробов фагоцитами. [23]
Большую помощь оказывает кальциевая терапия и при лечении геморрагических форм туберкулезного воспаления глаз, отличающихся, как известно, особенной злокачественностью. Повышенная проницаемость сосудистой стенки при туберкулезе проявляется не только очень большой наклонностью таких больных к образованию воспалительного отека окружающих тканей, но нередко ведет также к появлению экстравазатов, а в некоторых случаях даже к возникновению больших ретинальных кровоизлияний. С этой особенностью течения туберкулезного воспаления приходится считаться при геморрагических формах туберкулезных увеитов. Поскольку организация лечения в таких случаях связана с некоторыми трудностями, своевременное выявление наклонности больных давать геморрагические реакции имеет большое практическое значение. [24]
Очень хорошие результаты дает туберкулинотерапия и в более свежих, менее злокачественных случаях метастатических туберкулезных увеитов. Мы имеем много наблюдений такого рода, относящихся к тому времени, когда антибиотики не вошли так широко в практику окулистов. Теперь мы знаем, что комбинируя лечение антибиотиками с десенсибилизирующими мероприятиями, физиотерапевтическими и климатическими воздействиями, можно при активных туберкулезных увеитах получать такие же хорошие результаты, каких прежде удавалось достичь лишь применяя туберкулинотерапию. Поскольку лечение туберкулином все же опаснее для больного, более длительно и сложно, мы считаем его показанным лишь там, где без его помощи мы не можем рассчитывать добиться возвращения зрения. [25]
В более тяжелых случаях эпибульбарного туберкулеза, особенно, если в анамнезе имеется травма глаза, инфильтрированная склеральная ткань может подвергнуться казеозному распаду, отчего возникает прободение склеры с проникновением инфекции внутрь глазного яблока. Так наиболее тяжелые случаи эпибульбарного туберкулеза могут повести к развитию туберкулезного панофтальмита. В этих очень редких случаях инфицированная травма чаще является не причиной экзогенной туберкулезной суперинфекции, но лишь толчком, вызвавшим вспышку уже существовавшего метастатического туберкулезного увеита, сразу принявшего злокачественное течение, приведшего к распаду склеры и гибели глаза. [26]
Помутнения роговой оболочки обоих глаз, как массивное сращенное бельмо на правом глазу, так и легкое поверхностное помутнение роговицы на левом, очевидно, относятся еще к тому золотушному заболеванию глаз, которым больная страдала в детстве. Тяжелый и упорный иридоциклит, осложнившийся вторичной глаукомой на левом глазу, и тот роговичный процесс, из-за которого она потеряла зрение на правом, имеют, видимо, единую этиологию, но различный патогенез. Очень различны они и по времени возникновения. Такое сочетание симптомов еще более или менее свежего метастатического туберкулезного увеита с остатками перенесенного в детстве скрофулезного поражения роговой оболочки очень характерно для туберкулезных заболеваний переднего отдела глаза. [27]
Это избавляет от необходимости в течение месяцев ежедневно или даже дважды в день подвергать больного внутримышечным инъекциям. Обычной дозировкой фтивазида, назначаемой глазным больным, является прием 0 5 г два или три раза в день. Курс фтивазида рассчитывается обычно на 1 5 - 2 месяца. На весь курс больной получает примерно 40 - 60 г препарата. В наиболее остро протекающих случаях метастатических туберкулезных увеитов лечению фтивазидом всегда рекомендуется предпослать небольшой курс десенсибилизирующей терапии. При высокой специфической чувствительности такую терапию следует проводить и по ходу лечения фтивазидом. [28]
Представленные в табл. 3 отдельные клинические формы туберкулезных заболеваний глаз имеют, конечно, далеко не одинаковое распространение и значение; очень разнятся они между собою и по тяжести вызываемых ими зрительных расстройств. Кроме того, наибольший интерес для окулиста, естественно, представляют те глазные поражения, которые не связаны непосредственно с тяжелой вспышкой общего туберкулеза, а потому попадают сразу же на лечение не к фтизиатрам и не к педиатрам, а к окулистам. Это, прежде всего, относится к группе детей, страдающих тяжелыми формами рецидивирующих токсико-аллергических кератитов и кератосклеритов, и, в не меньшей степени, к уже более взрослым молодым людям с явлениями метастатического гематогенного туберкулеза глаз. Дети обычно сильно страдают от болей, светобоязни и резкого раздражения глаз в момент очередной вспышки токсико-аллер-гического воспаления, так что эти глазные симптомы всегда беспокоят их гораздо больше, нежели очередная вспышка туберкулезного процесса в лимфоузлах. Что касается группы больных с метастатичесдими туберкулезными увеитами, то они вообще считают себя чисто глазными больными. [29]
Мало типично протекают нередко и те формы туберкулезных передних увеитов, при которых основной увеальный процесс не ограничивается лишь радужной оболочкой, но в равной мере распространяется и на цилиарное тело. Иногда повышение внутриглазного давления бывает настолько значительным, что можно уже говорить о настоящем глаукоматозном приступе. В некоторых наиболее упорных случаях такого рода приходится даже прибегать к хирургическому вмешательству, чтобы нормализовать тонус больного глаза. И хотя мы знаем, что любое хирургическое вмешательство при туберкулезных увеитах может явиться толчком, способным спровоцировать вспышку воспалительного процесса в больном глазу, повышение офтальмотонуса иногда оказывается настолько значительным и так упорно не поддается действию мистических средств, что срочное проведение больному антиглаукоматозной операции делается необходимым. И часто такое вмешательство в случаях резкой гипертонии глаза проходит совершенно гладко, не вызывая никакого обострения воспалительного процесса в увеальном тракте. [30]