Cтраница 1
Туберкулезное воспаление глаз трактуется в настоящее время не как самостоятельный глазной инфекционный процесс туберкулезной этиологии, но как одно из проявлений общего туберкулеза, развивающегося в организме больного. Для правильного понимания патогенеза любого туберкулезного воспаления глаза необходимо поэтому не только уяснить себе пути и способы возникновения тех или иных местных глазных специфических очагов, но и установить то место, какое занимает глазное поражение в общем течении туберкулеза в организме больного. [1]
Эту особенность туберкулезного воспаления глаз надо особенно учитывать, имея дело с передними увеитами, нередко быстро успокаивающимися под влиянием антибактериального лечения. Если такое быстрое исчезновение воспалительных явлений в глазу сопровождается полным восстановлением остроты зрения больного, может возникнуть мысль, что лечение следует на этом закончить. Но прекращение раньше времени проводимого курса лечения в таких случаях является врачебной ошибкой, поскольку именно свежие туберкулезные передние увеиты, так быстро реагирующие на проводимую терапию, особенно склонны к частому рецидиви-рованию. [2]
При обсуждении патогенеза туберкулезного воспаления глаз следует учесть и то, что чисто лимфогенное метастазирование не может служить путем возможного пронимновенИя возбудителя внутрь глазного яблока, поскольку лимфатических сосудов внутри глаза нет, а весь жидкостный обмен в глазу происходит вне прямой связи с лимфатической системой. Для проникновения внутрь глазного яблока туберкулезная микобактерия может, таким образом, использовать лишь путь чисто гематогенного метастазирования. [3]
Все особенности развития метастатического туберкулезного воспаления глаза можно довольно хорошо проследить путем изучения клиники этого заболевания. Однако немалую помощь при выяснении патогенеза таких заболеваний способны оказать эксперименты на животных. В таких экспериментах мы, конечно, не можем воспроизвести всего того разнообразия клинических проявлений туберкулеза глаз, с которыми можно встретиться у больных людей. Однако, используя в качестве модели инфицированное туберкулезом животное, мы получаем возможность нагляднее и легче проследить те сложные взаимоотношения, какие существуют между основным интраторакальным процессом и отдельными периферическими очагами, выявить роль общего иммунобиологического состояния организма на течение процесса в отдельных органах, подвергнуть непосредственному изучению всю динамику морфологических изменений, происходящих в различных стадиях развития локального туберкулезного очага. Для этого необходимо, однако, настолько приблизить условия производимого эксперимента к тому, что мы наблюдаем в клинической практике, чтобы сделать возможным использование эксперимента для воссоздания той картины, какую мы встречаем у туберкулезных глазных больных. [4]
Широко применяться для получения экспериментального туберкулезного воспаления глаз целым рядом исследователей. [5]
Важным диагностическим симптомом, часто наблюдающимся при метастатическом туберкулезном воспалении глаза, является также выраженная наклонность воспалительного процесса распространяться на все окружающие ткани. Действительно, туберкулезное воспаление глаз лишь очень редко ограничивается самой той тканью, в которой возник исходный метастатический очаг, но быстро распространяется на соседние оболочки. Поэтому мы редко встречаемся с чистыми иритами или с изолированными хориоидитами туберкулезной этиологии. Как правило, в таких случаях мы имеем перед собою хориоретиниты или даже невро-хориоретиниты, иридоциклиты или передние увеиты с выраженным участием роговой оболочки, протекающие нередко как настоящие кератоувеиты или склероувеиты. Конечно, известной наклонностью распространяться на соседние ткани обладают и некоторые другие тяжелые гранулематозные увеиты, но при процессах туберкулезной этиологии эта наклонность всегда выявляется особенно отчетливо. Если при увеитах иного происхождения вовлечение окружающих оболочек и тканей обычно наблюдается лишь после более или менее длительного развития воспалительного процесса в глазу, то при увеитах туберкулезного характера это распространение наступает сразу, при первой же вспышке процесса в увеальном очаге. [6]
Разыгрывающийся на фоне активно прогрессирующего специфического интраторакального процесса туберкулезное воспаление глаз у маленьких детей носит порою особенно тяжелый злокачественный характер. Вместе с тем, среди маленьких детей встречаются и очень легкие абортивные формы туберкулезно-аллергических поражений глаз, при которых воспалительный процесс в глазу вспыхивает лишь на короткий срок в момент обострения интраторакального процесса. Вообще, если у взрослых туберкулезное воспаление глаз часто носит характер изолированного послепервичного локального туберкулеза, то у детей и подростков глазной процесс обычно является лишь местным проявлением активного первичного туберкулеза легких и лимфоузлов. [7]
Раппопортом методика была впервые успешно использована для получения настоящего гематогенного туберкулезного воспаления глаз у экспериментальных животных Д. С. Каминским в 1940 г. Используя кроликов, предварительно сенсибилизированных повторным подкожным введением небольших доз нормальной лошадиной сыворотки, Д. С. Каминский затем одновременно производил последнюю разрешающую инъекцию той же сыворотки в ткани глаза и вводил в ушную вену кролика культуру туберкулезных бацилл. [8]
Следует всегда четко разграничивать между собою два основных типа туберкулезного воспаления глаз: метастатическое гематогенное поражение с обязательным наличием туберкулезной гранулемы в сосудистом тракте глаза и гиперергическим воспалением в окружающих тканях и токсико-аллергическое воспаление глаза, отражающее собою токсические влияния, идущие из внеглазных, чаще всего локализующихся в лимфатических узлах, туберкулезных очагов. На большой важности четкого разграничения этих двух основных типов туберкулезных глазных заболеваний уже давно фиксировалось внимание окулистов ( А. Тем не менее до сих пор в работах ряда отечественных и зарубежных авторов еще встречается путаница в этом отношении. [9]
Большую помощь оказывает кальциевая терапия и при лечении геморрагических форм туберкулезного воспаления глаз, отличающихся, как известно, особенной злокачественностью. Повышенная проницаемость сосудистой стенки при туберкулезе проявляется не только очень большой наклонностью таких больных к образованию воспалительного отека окружающих тканей, но нередко ведет также к появлению экстравазатов, а в некоторых случаях даже к возникновению больших ретинальных кровоизлияний. С этой особенностью течения туберкулезного воспаления приходится считаться при геморрагических формах туберкулезных увеитов. Поскольку организация лечения в таких случаях связана с некоторыми трудностями, своевременное выявление наклонности больных давать геморрагические реакции имеет большое практическое значение. [10]
Вообще диффузные ириты и иридоциклиты встречаются, как известно, в случаях туберкулезного воспаления глаза несравненно чаще, нежели чисто бугорковые формы. Однако и в случаях диффузных иридоциклитов туберкулезной этиологии можно отметить некоторые довольно характерные особенности, если и не являющиеся абсолютно типичными для них, то все же дающие нам некоторый повод для того, чтобы заподозрить туберкулезную природу заболевания глаза. В качестве таких особенностей следует отметить своеобразные полупрозрачные, серебристые или пигментные клубочки у зрачкового края - так называемые флокули ( Бузакка - - Busaoca, 1932), а также легкие белые хлопья, похожие на пучки ваты, располагающиеся преимущественно вдоль пигментного ободка зрачка или усеивающие тончайшие нити, - остатки эмбриональной зрачковой пленки, очень часто выявляемые биомикроскопически на глазах детей и подростков. Как довольно характерная особенность туберкулезных поражений радужной оболочки отмечается иногда также относительно раннее появление при них обильных преципитатов. [11]
Вслед за Лебером ( 1910), указавшим на обязательность и неизбежность появления очаговой реакции в глазу на подкожное введение туберкулина у больных с туберкулезным воспалением глаз, вопросом о способе наилучшего выявления таких реакций занялся Аугштейн ( 1911), предложивший использовать бинокулярную лупу для выявления очаговой реакции на введение туберкулина больным с передними увеитами туберкулезной этиологии. Он пытается уже наметить какой-то стандартный метод, которым можно было бы пользоваться для диагностики туберкулеза глаза путем наблюдения за ходом реакций глазного очага на подкожное введение реактивных доз туберкулина. Однако те дозы, которые он применял для провокации очаговой реакции, еще слишком велики, приближаясь к дозировкам туберкулина, предложенным в свое время Кохом. [12]
Комбинируя разнообразные методы противовоспалительной, дегидратизирующей и дезаллергизирующей терапии с антигеморрагическими и общеукрепляющими мероприятиями, удается получать хороший лечебный эффект даже у больных с весьма тяжелыми туберкулезными воспалениями глаз. Однако такая терапия оказывается не всегда достаточно эффективной для борьбы с массивной, бурно прогрессирующей инфекцией. В таких случаях на первое место в системе лечебных мероприятий выступают антибиотики и химиопрепараты преимущественно антибактериального действия. [13]
Исключительное разнообразие клинических проявлений туберкулеза в глазу и отсутствие каких-либо определенных и постоянных внешних симптомов, характерных для заболеваний именно данной этиологии, очень затрудняет правильное клиническое распознавание туберкулезного воспаления глаз, а следовательно, и организацию эффективной борьбы с его распространением. Особенно затруднительной является диагностика многих форм метастатического туберкулезного воспаления глаз. Уже неоднократно пытались использовать для диагностики их серологические и гематологические пробы. Особые надежды в последнее время возлагались на серологическую пробу Миддльброка - Дюбоса ( Middlebrock a. Однако вскоре выяснилось, что и эта проба в лучшем случае выявляет лишь наличие туберкулезной инфицированности больных, но не этиологию заболевания глаза, как и все кожные туберкулиновые пробы ( Бит-мер - Witmer, 1952; Фаин и Флокс - Fine a. [14]
Среди антибиотиков, во множестве появившихся за последние два десятилетия и вызвавших, как известно, настоящий переворот в деле лечения инфекционных заболеваний, раньше других вошел в практику окулистов как основное средство в борьбе с туберкулезным воспалением глаз стрептомицин. На благоприятное действие стрептомицина при туберкулезных метастатических и, особенно, токсико-аллергических поражениях глаз указывает уже инициатор применения антибиотиков в офтальмологии Сорсби и др. ( Sorsby а. Он рекомендует применение внутримышечных инъекций стрептомицина по 100000 - 200000 ЕД два раза в день в течение 6 - 8 недель и больше, вплоть до полного успокоения воспалительных явлений в глазу. На весь курс приходится, таким образом, 20 - 30 млн. ЕД ( 20 - 30 г) стрептомицина. [15]