Cтраница 2
Важным диагностическим симптомом, часто наблюдающимся при метастатическом туберкулезном воспалении глаза, является также выраженная наклонность воспалительного процесса распространяться на все окружающие ткани. Действительно, туберкулезное воспаление глаз лишь очень редко ограничивается самой той тканью, в которой возник исходный метастатический очаг, но быстро распространяется на соседние оболочки. Поэтому мы редко встречаемся с чистыми иритами или с изолированными хориоидитами туберкулезной этиологии. Как правило, в таких случаях мы имеем перед собою хориоретиниты или даже невро-хориоретиниты, иридоциклиты или передние увеиты с выраженным участием роговой оболочки, протекающие нередко как настоящие кератоувеиты или склероувеиты. Конечно, известной наклонностью распространяться на соседние ткани обладают и некоторые другие тяжелые гранулематозные увеиты, но при процессах туберкулезной этиологии эта наклонность всегда выявляется особенно отчетливо. Если при увеитах иного происхождения вовлечение окружающих оболочек и тканей обычно наблюдается лишь после более или менее длительного развития воспалительного процесса в глазу, то при увеитах туберкулезного характера это распространение наступает сразу, при первой же вспышке процесса в увеальном очаге. [16]
Туберкулезное воспаление глаз трактуется в настоящее время не как самостоятельный глазной инфекционный процесс туберкулезной этиологии, но как одно из проявлений общего туберкулеза, развивающегося в организме больного. Для правильного понимания патогенеза любого туберкулезного воспаления глаза необходимо поэтому не только уяснить себе пути и способы возникновения тех или иных местных глазных специфических очагов, но и установить то место, какое занимает глазное поражение в общем течении туберкулеза в организме больного. [17]
Для основной массы больных туберкулезными воспалениями глаз, с которыми приходится иметь дело окулисту, такой метод не применим. [18]
Исключительное разнообразие клинических проявлений туберкулеза в глазу и отсутствие каких-либо определенных и постоянных внешних симптомов, характерных для заболеваний именно данной этиологии, очень затрудняет правильное клиническое распознавание туберкулезного воспаления глаз, а следовательно, и организацию эффективной борьбы с его распространением. Особенно затруднительной является диагностика многих форм метастатического туберкулезного воспаления глаз. Уже неоднократно пытались использовать для диагностики их серологические и гематологические пробы. Особые надежды в последнее время возлагались на серологическую пробу Миддльброка - Дюбоса ( Middlebrock a. Однако вскоре выяснилось, что и эта проба в лучшем случае выявляет лишь наличие туберкулезной инфицированности больных, но не этиологию заболевания глаза, как и все кожные туберкулиновые пробы ( Бит-мер - Witmer, 1952; Фаин и Флокс - Fine a. [19]
В книге приводится описание всей группы туберкулезных заболеваний глаз как метастатического, так и туберкулезно-аллергиче-ского характера. С практической точки зрения рассматриваются современные методы рациональной терапии туберкулезного воспаления глаз. Подробно обсуждаются методы диспансеризации и пути профилактики туберкулеза глаз. [20]
Полная безопасность для больного проводимых ему очаговых туберкулиновых проб, так же как и точность получаемых с их помощью показаний зависит в основном не столько от особенностей каждой пробы, сколько от внимательности и тщательности работы врача. Точное соблюдение указанных выше условий проведения диагностических туберкулиновых проб больным с подозрением на туберкулезное воспаление глаза может позволить каждому окулисту сравнительно быстро овладеть техникой их выполнения. И тогда он получит реальную возможность с помощью очаговых проб добиваться действительно точной диагностики тех случаев туберкулезных метастатических заболеваний глаз, где одно лишь непосредственное изучение внешней клинической картины глазного процесса не дает оснований для решения вопроса о его этиологии. А возможность точно устанавливать происхождение большинства тяжелых увеитов, этиология которых оставалась ранее неясной, позволит увереннее и смелее проводить этим больным необходимую им энергичную причинную терапию и добиваться получения хороших успехов лечения. [21]
Уже из этого примера видно, какое большое значение приобретает всесторонний комплексный анализ каждого случая, где мы можем подозревать наличие туберкулезного воспаления глаза. [22]
Если во всех разобранных до сих пор примерах реакция Манту у больных с туберкулезными заболеваниями глаза неизменно оказывалась до начала лечения резко повониенной, то это отнюдь нельзя принимать за правило, и на одном этом факте строить нашу диагностику невозможно. Выше уже говорилось, что туберкулиновые пробы при правильной их трактовке могут иметь, наряду с другими симптомами, очень большое значение при постановке диагноза туберкулезного воспаления глаза. Но нередко эта реакция оказывается при туберкулезе глаз маловыраженной. И больше того, существуют такие случаи туберкулезного воспаления глаз, при которых именно отрицательная реакция Манту является самым серьезным подтверждением туберкулезной этиологии глазного воспалительного очага. [23]
При этом нельзя упускать из В Иду того, что и самый метастатический глазной очаг может давать очень резкую перифокальную аллергическую реакцию в окружающих тканях. Такая реакция может существовать и при наличии у больного хорошего, стойкого общего иммунитета, характерного для послепервичной стадии туберкулеза. И если туберкулезные воспаления глаз, наблюдаемые у больных с еще неустойчивым специфическим иммунитетом ( при наличии не утратившего своей активности первичного хронического туберкулезного поражения лимфоузлов), часто протекают очень бурно, то не менее значительную перифокашьную реакцию приходится в ряде случаев наблюдать и тогда, когда основной метастатический туберкулезный очаг в глазу развивается при высоком общем иммунитете и должен трактоваться уже как типичное проявление локального тюслеперв-ичного туберкулеза. [24]
В качестве очень важного десенсибилизирующего мероприятия широко применяются глазным больным разнообразные физиотерапевтические процедуры. Людям, страдающим туберкулезным воспалением глаз, такое лечение не менее полезно, чем всем другим туберкулезным больным, как это очень наглядно показали наблюдения Верденберга ( Wer-denberg, 1925 - 1938) из старейшего глазного санатория в Давосе, новые работы Дюфура ( 1956) из высокогорного глазного санатория в Лейзине, а также исследования ряда других окулистов, работающих в глазных туберкулезных санаториях. Достойно сожаления, что расположенные в таких чрезвычайно благоприятных климатических условиях отечественные туберкулезные санатории в Крыму ( Ялта, Новый Симеиз) или на Кавказе ( Абас-Туман, Цей) до оих пор не имеют специальных глазных отделений и вообще избегают помещать у себя больных с воспалительными туберкулезными заболеваниями глаз. Необходимость организации в СССР специальных глазных туберкулезных санаториев или оборудованных глазных отделений при общих туберкулезных санаториях была зафиксирована в постановлении Всесоюзного съезда окулистов в Ленинграде еще в 1936 г. ( А. Я. Самойлов, 1940), но до сих пор так и не была осуществлена. [25]
Разыгрывающийся на фоне активно прогрессирующего специфического интраторакального процесса туберкулезное воспаление глаз у маленьких детей носит порою особенно тяжелый злокачественный характер. Вместе с тем, среди маленьких детей встречаются и очень легкие абортивные формы туберкулезно-аллергических поражений глаз, при которых воспалительный процесс в глазу вспыхивает лишь на короткий срок в момент обострения интраторакального процесса. Вообще, если у взрослых туберкулезное воспаление глаз часто носит характер изолированного послепервичного локального туберкулеза, то у детей и подростков глазной процесс обычно является лишь местным проявлением активного первичного туберкулеза легких и лимфоузлов. [26]
Возможность одновременной вспышки глазного и внеглазного туберкулезных очагов объясняется в таких случаях резким снижением иммунитета и сопротивляемости организма больного в результате общего истощения, Конечно, случаи такого рода встречаются в практике окулиста далеко не часто. Большинство обращающихся за помощью к окулистам больных, страдающих туберкулезными глазными заболеваниями, физически достаточно крепкие люди без выраженных симптомов общей интоксикации. Мы уже знаем, что туберкулезное воспаление глаз может развиться и у таких лиц в поздней послепервичной стадии туберкулеза при высоком общем иммунитете. Однако в таких случаях воспалительный процесс не носит генерализованного характера, но всегда протекает как изолированный чисто локальный послепер-вичный туберкулез. Поэтому, если у физически крепкого человека с высоким общим иммунитетом и хорошо выраженной специфической реактивностью наблюдается одновременная вспышка внутригрудного и глазного воспалительного процесса, это должно заставить нас усомниться в действительно туберкулезной этиологии заболевания глаза, поскольку положительная реакция Манту может здесь зависеть от наличия внеглазного активного туберкулезного очага. А самое существование такого очага делает невозможным Проведение больному диагностической подкожной туберкулиновой очаговой пробы. В подобных случаях, несмотря на резко положительный результат пробы Манту и на обнаруженный на рентгенограмме активный туберкулезный процесс IB легких или в лимфоузлах, следует всегда с особой осторожностью подходить к трактовке одновременно имеющегося воспалительного заболевания глаза. Лишь после того, как будут полностью отвергнуты все другие возможные причины возникновения воспалительного процесса в больном глазу, придется задуматься о возможности какого-либо случайного местного ослабления тканевого иммунитета, что одно только и могло бы объяснить возникновение вспышки туберкулезного воспаления в глазу при столь неблагоприятных для этого условиях. [27]
Иногда внутриглазной метастатический туберкулезный процесс сочетается с картиной тяжелейшего генерализованного милиарного туберкулеза. С такой картиной мы встречаемся чаще всего у детей, еще сравнительно недавно перенесших первичный туберкулезный комплекс, с еще неустановившимся специфическим иммунитетом. У старших детей и у подростков туберкулезное воспаление глаз может иногда сочетаться с хроническим первичным туберкулезным поражением лимфоузлов. [28]
Появившись внезапно во время одной из очередных вспышек воспаления в глазу, эти узелки не связаны непосредственно с разыгрывающимся внутри глаза воспалительным заболеванием, хотя оба эти процесса и явились глазными проявлениями того же туберкулезного заболевания. У детей и подростков с еще не утратившим своей активности первичным интратора-кальным туберкулезным процессом и с еще недостаточным общим и тканевым иммунитетом мы всегда рискуем встретиться с теми или иными проявлениями отдаленного воздействия общей специфической интоксикации на высоко сенсибилизированные наружные оболочки глазного яблока. Внезапное высыпание мелких фликтен на лимбе или появление лихеноидных узелков на конъюнктиве склеры нередко осложняют собою картину метастатического туберкулезного воспаления глаз. [29]
В этой книге он не предлагает производить диагностических очаговых проб, считая их опасными, но в то же время пишет о том, что глазное заболевание у туберкулезного больного лишь тогда может быть с полным правом названо туберкулезом глаза, когда после подкожного введения старого туберкулина ( Коха) произойдет локальная реакция в больном глазу. Действительно доказательной является лишь положительная реакция в само-м глазном очаге на / пробную инъекцию туберкулина под кожу. Однако все эти авторы говорят лишь в общих чертах о большом принципиальном значении таких проб, приводят отдельные клинические рримеры получения очаговых реакций у больных туберкулезным воспалением глаз, но ничего определенного не говорят о самой методике проведения подобных проб, о существовании определенных показаний или противопоказаний для такой ту-беркулинодиагностики. А между тем, решаясь на такое достаточно серьезное и ответственное вмешательство, как введение больному с тяжелым воспалительным процессом в глазу под кожу реактивных доз туберкулина, окулист должен заранее твердо знать, допустимо ли у данного больного подобное вмешательство, правильна ли выбранная им доза туберкулина, где именно и каким образом может проявиться та минимальная очаговая реакция в глазу, на основании которой должно ставиться заключение о специфической природе глазного процесса, и, наконец, в каких случаях отрицательный результат пробы может уже считаться исключающим туберкулезную этиологию глазного воспалительного очага. [30]