Cтраница 4
Если при исследовании гпгза проходящим светом медленно поворачивать офтальмоскоп вокруг вертикальной или горизонтальной оси, то яркость свечения зрачка меняется: с одного его края появляется затемнение, которое при дальнейшем движении зеркала распространяется на весь зрачок, и только при расположении зеркала офтальмоскопа в дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза движения тени не наблюдается и зрачок или светится красным светом, или сразу темнеет. Направление движения тени по зрачку зависит от формы офтальмоскопического зеркала и его положения по отношению к дальнейшей точке ясного зрения исследуемого глаза. Скиаскопию обычно проводят с расстояния 1 м, на котором располагается дальнейшая точка ясного зрения миопа 1 0 дптр. Если при исследовании тень в области зрачка движется в направлении движения ски-аскопа, то рефракция исследуемого глаза слабее, чем миопия 1 0 дптр, эмме-тропия или гиперметропия. [46]
Толщина всех оболочек глаза по мере прогрессирования близорукости уменьшается. Примем ориентировочно, что толщина склеры в заднем полюсе глаза у эмметропов равна 1 мм, а у миопов в 36D - 0 4 мм. [47]
При миопии слабой степени, как правило, рекомендуется полная коррекция, равная степени миопии. При миопии средней и особенно высокой степени полная коррекция при работе на близком расстоянии вызывает перегрузку ослабленной у миопов ресничной мышцы, что проявляется зрительным дискомфортом при чтении. [48]
Заметное влияние на возникновение первичной глаукомы оказывает рефракция глаза. Известно, что гиперметропические глаза отличаются малыми размерами глазного яблока, большим хрусталиком, массивным цилиарным телом, передним прикреплением радужки к последнему и задним положением шлеммова канала. Неудивительно, что закрытоугольная глаукома развивается обычно в гиперметропических глазах, значительно реже у эмметропов и лишь как исключение у миопов. [49]
К примеру у эмметропа РР10 см, следовательно, в момент чтения шрифта на расстоянии 10 см его можно уподобить миопу в 10 0 D, а так как эмметропия обозначается нулем, то, следовательно, его рефракция усилилась на 10 0 D. Длина аккомодации будет находиться в пределах от бесконечности до 10 см. Миоп в 2 0 D с РР тоже на 10 см становится миопом в 10 0 D, но, обладая избытком преломляемости сравнительно с эмметропом в 2 0 D, на самом деле затрачивает силу аккомодации в 8 0 D. [50]
Причины происхождения клинических видов рефракции еще окончательно не уточнены. Начиная со второй половины XIX века, Дондерс и другие считали эмметропию нормой, а миопию и гиперметропию патологией. Полагали, что в основном аметропии обусловлены изменением длины оси глаза: укорочением у гиперметропов в связи с задержкой его развития и удлинением у миопов под влиянием вредно действующих факторов. [51]
Важное значение в профилактике прогрессирующей миопии имеет правильная, желательно полная, коррекция миопии стеклами. Этим создаются лучшие условия для работы вследствие правильного соотношения между аккомодацией и конвергенцией. Если пациент впервые обращается к врачу, а степень миопии значительна, не всегда сразу возможна полная коррекция, так как тогда неизбежно включение аккомодации вблизи, к которой миоп сразу не может приспособиться. Лицам с возрастным ослаблением аккомодации в соответствии с этим следует дать более слабые стекла, чтобы пациент мог пользоваться ими без затруднения для дали и вблизи. [52]
Течение старческой катаракты медленное. Период зрелости наступает в разные сроки, в некоторой зависимости от возраста пациента. Заболевание чаще возникает у лиц старше 50 лет, и чем в более пожилом возрасте выявляются признаки начальной катаракты, тем медленнее она прогрессирует. То же отмечается у лиц моложе 50 лет ( предстарческая - cataracta praese-nilis) или у миопов, у которых часты ядерные катаракты. [53]
С возрастом аккомодация ослабевает. Это связано с уплотнением ядра хрусталика, нарушением его эластичности и способности к увеличению кривизны. Клинически это проявляется постепенным отодвиганием от глаза ближайшей точки ясного зрения. Так, у эмметропа в возрасте 10 лет РР находится на 7 см перед глазом, в 15 лет - на 8 3 см, в 20 лет - на 10 см, в 25 лет - на 12 5 см, в 35 лет - на 17 см, в 45 лет - примерно на 33 см. В соответствии с этим наступает прогрессивное ослабление силы аккомодации с 14 0 D; 12 0 D; 10 0 D; 8 0 D; 6 0 D до 3 0 D. При прочих равных условиях РР всегда находится ближе у миопов, несколько дальше у эмметропов и еще дальше у гиперметропов. [54]
Удобнее вести исследование плоским зеркалом, при котором менее суживается зрачок и резче видна тень. Она может иметь направление, одноименное с движением зеркала или разноименное, в зависимости от рефракции исследуемого глаза, вида зеркала ( вогнутое или плоское), расстояния между врачом и пациентом. Появление тени можно объяснить тем, что часть отраженных от глазного дна лучей не попадает в глаз исследователя и, наоборот, когда нет тени, все лучи попадают в глаз последнего. Это происходит вследствие того, что дальнейшая точка ясного зрения и сетчатка являются сопряженными фокусами, и поэтому лучи, выходящие из источника света на расстоянии дальнейшей точки исследуемого глаза, преломившись в диоптрической системе глаза исследуемого, соединятся на сетчатке и, отразившись от нее, вернутся к исходному месту. Если врач сядет от больного на расстоянии его дальнейшей точки ясного зрения, то в глаз врача попадут все лучи, вышедшие из глаза исследуемого и движения тени не будет. Однако это возможно только при исследовании миопа. У эмметропа дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности, и даже при условном ее положении в 5 - 6 м скиаскопия с такого расстояния невыполнима. Тем более это невозможно у гиперметропа с положением дальнейшей точки в отрицательном пространстве. [55]
Жалобы, однако, поначалу вообще не обязательны. С другой стороны, у 7з из числа лиц, предъявлявших какие-либо из указанных выше жалоб, подозрение на глаукому при длительном диспансерном наблюдении было снято, так как никаких признаков заболевания не выявилось. Следовательно, субъективные ощущения обследуемого в момент осмотра или по данным анамнеза могут навести на мысль об офтальмогипертензии, преглаукоме или глаукоме, но, к сожалению, не являются строго патогномоничными именно для этого вида патологии, а при открытоугольной глаукоме чаще всего вообще отсутствуют. Таким образом, наличие даже довольно характерных из описанных выше жалоб - еще недостаточный аргумент для постановки диагноза и, наоборот, при полном отсутствии жалоб не исключена не только офтальмогипертензия или преглаукома, но и глаукома. Наличие глаукомы у кого-либо из родителей пациента является неблагоприятным для него моментом. При этом вероятность заболевания значительно возрастает. По-видимому, наследственная предрасположенность к глаукоме реализуется через передачу потомству некоторых особенностей в строении глаза, прежде всего его дренажной системы, камерного угла, а возможно, и зрительного нерва. Phelps ( 1982), при открытоугольной глаукоме, в том числе глаукоме низкого давления, миопическая рефракция в сравнении с другими рефракциями встречается значительно чаще, чем в нормальной популяции того же возраста. Глаукоматозные дефекты в поле зрения обнаруживались в случаях глазной гипертензии у 1 из 3 миопов, у 1 из 20 эмметропов и только у 1 из 40 гиперметропов. Авторы делают вывод, что миопический глаз более чувствителен к подъемам офтальмотонуса. На наш взгляд, представленные данные могут свидетельствовать также о неблагоприятной роли повышенного офтальмотонуса в развитии миопизации глаза, а не только о слабой устойчивости этого глаза к офтальмогипертензии. [56]