Cтраница 4
Эту особенность туберкулезного воспаления глаз надо особенно учитывать, имея дело с передними увеитами, нередко быстро успокаивающимися под влиянием антибактериального лечения. Если такое быстрое исчезновение воспалительных явлений в глазу сопровождается полным восстановлением остроты зрения больного, может возникнуть мысль, что лечение следует на этом закончить. Но прекращение раньше времени проводимого курса лечения в таких случаях является врачебной ошибкой, поскольку именно свежие туберкулезные передние увеиты, так быстро реагирующие на проводимую терапию, особенно склонны к частому рецидиви-рованию. [46]
Туберкулезный процесс в глазу, начавшись в виде одного или нескольких метастатических очажков в каком-либо из отделов увеального тракта, уже вскоре начинает быстро прогрессировать по сосудистому тракту, захватывая и соседние ткани глаза. Такое распространение может явиться результатом непосредственного перехода процесса на прилежащие ткани или происходить путем образования новых, уже вторичных глазных метастазов туберкулезной инфекции. Поэтому, говоря о метастатических туберкулезных заболеваниях переднего отдела глаза, мы имеем всегда в виду не только изолированные передние увеиты, но и значительно более распространенные процессы, где можно бывает установить более или менее выраженное превалирование патологических изменений именно в данном отделе глаза. [47]
Метастатические туберкулезные поражения заднего отдела сосудистого тракта глаза встречаются не реже, нежели заболевания передних отделов сосудистого тракта. Можно даже думать, что в хориоидальной оболочке условия для возникновения метастатического очага инфекции особенно благоприятны. Можно думать, что аналогичные условия существуют и в глазах человека. Больные передними увеитами туберкулезного происхождения связывают возникновение своего заболевания с перенесенной травмой глаза. Все это позволяет думать, что в заднем отделе увеаль-ното тракта фиксация туберкулезной инфекции и возникновение метастатического инфекционного очага может возникнуть вполне спонтанно, без наличия какого-либо предварительного разрешающего фактора. [48]
Совсем иначе обстоит дело в отношении других оболочек глаза, также нередко страдающих при туберкулезных передних увеитах - роговой оболочки и склеры. Уже ранее говорилось о том, насколько мало благоприятны условия в этих чрезвычайно слабо васкуляризованных тканях для развития в них метастатических гематогенных заносов туберкулезной инфекции. И если при туберкулезных передних увеитах нередко встречаются те или иные симптомы вовлечения в воспалительный процесс роговой или склеральной оболочки, то это может быть только проявлением перехода процесса в эти оболочки из сосудистого тракта. Проводя систематические наблюдения за ходом развития метастатических передних увеитов туберкулезного происхождения, мы в ряде случаев получаем возможность непосредственно наблюдать, как происходит этот переход воспалительного процесса из увеального очага в ткань роговицы. Именно таким путем возникают глубокие интерстициальные кератиты туберкулезного происхождения. В первое время связь образующихся в самых глубоких слоях роговой оболочки инфильтратов с крупными сальными преципитатами, лежащими на ее задней поверхности, может быть еще довольно легко прослежена биомикроскопически. Позднее роговичный воспалительный процесс приобретает самостоятельное развитие, охватывая новые участки роговичной ткани и создавая вокруг себя более или менее обширную зону перифокального воспаления. В этом периоде выявить связь его с блуждающими туберкулами на задней поверхности роговой оболочки бывает уже не легко. А позднее, когда помутнение роговой оболочки становится еще более интенсивным, сплошным, обнаружить преципитаты биомикроскопически уже вообще не удается. В этом периоде подчас трудно бывает даже решить, имеется ли тут действительно воспаление радужки или перед нами чисто роговичный процесс. Иногда лишь после того, как удается добиться некоторого рассасывания помутнений роговой оболочки и частичного ее просветления, становятся видными спайки зрачкового края, иногда - зрачковая пленка или явления атрофии стромы радужной оболочки - несомненные доказательства перенесенного тяжелого и упорного пластического иридоциклита. [49]
Часто появляются новые очаги даже во время лечения и регрессирования начальных. Заболевание упорное, длительное, склонное к рецидивам. В исходе образуются помутнения роговицы белого цвета, напоминающие склеру. В тяжелых случаях процесс хронический, сопровождается сильными болями, тяжелым передним увеитом, плохо поддается лечению и нередко заканчивается слепотой и энуклеацией. [50]
Важным диагностическим симптомом, часто наблюдающимся при метастатическом туберкулезном воспалении глаза, является также выраженная наклонность воспалительного процесса распространяться на все окружающие ткани. Действительно, туберкулезное воспаление глаз лишь очень редко ограничивается самой той тканью, в которой возник исходный метастатический очаг, но быстро распространяется на соседние оболочки. Поэтому мы редко встречаемся с чистыми иритами или с изолированными хориоидитами туберкулезной этиологии. Как правило, в таких случаях мы имеем перед собою хориоретиниты или даже невро-хориоретиниты, иридоциклиты или передние увеиты с выраженным участием роговой оболочки, протекающие нередко как настоящие кератоувеиты или склероувеиты. Конечно, известной наклонностью распространяться на соседние ткани обладают и некоторые другие тяжелые гранулематозные увеиты, но при процессах туберкулезной этиологии эта наклонность всегда выявляется особенно отчетливо. Если при увеитах иного происхождения вовлечение окружающих оболочек и тканей обычно наблюдается лишь после более или менее длительного развития воспалительного процесса в глазу, то при увеитах туберкулезного характера это распространение наступает сразу, при первой же вспышке процесса в увеальном очаге. [51]
Мы уже говорили о том, что функциональные очаговые туберкулиновые пробы хотя и рассчитаны преимущественно на выявление этиологии поражений задних отделов сосудистого тракта глаза, но могут быть в некоторых случаях использованы и для этиологической диагностики передних увеитов, протекающих при туберкулезе часто как распространенные воспалительные процессы, вовлекающие в какой-то степени и хориоидаль-ную оболочку, и другие ткани глаза. Лишь после активирующего воздействия туберкулина удается выявить существование воспалительных туберкулезных очагов и в заднем отделе увеального тракта. Поэтому проведение кампиметрической пробы, а в случае необходимости и адаптометрической пробы нам представляется вполне закономерным и уместным не только при хорио-идитах и хориоретинитах, но и при некоторых передних увеитах. Однако основной и важнейшей пробой, применяемой для установления этиологии воспалительных процессов, разыгрывающихся в передних отделах сосудистого тракта глаза, а также в роговой оболочке и в склере, является достаточно объективная и надежная биомикроскопическая очаговая проба. [52]