Cтраница 2
Туберкулез становится все большей проблемой во многих регионах. Многие виды животных могут быть источником туберкулезной инфекции для охотников. Несмотря на то что в большинстве случаев туберкулез у человека вызывается при кашле и чихании больных людей, многие виды животных, включая птиц и хладнокровных животных, могут также распространять бациллы. Туберкулез передается через непастеризованные молочные продукты. [16]
В опытах in vivo даже наиболее активные препараты не проявляют терапевтического действия как в силу их инактивации в живом организме, так и вследствие высокой токсичности, которая не позволила применить их в дозах, больших, чем 0 5 - 1 0 мг. Иногда алкилэфиры ( II) оказывают положительное влияние на течение туберкулезной инфекции у зараженных животных. [17]
В опытах in vivo даже наиболее активные препараты не проявляют терапевтического действия как в силу их инактивации в живом организме, так и вследствие высокой токсичности, которая не позволила применить их в дозах, больших, чем 0 5 - 1 0 мг. Иногда алкилэфиры ( II) оказывают положительное влияние на течение туберкулезной инфекции у зараженных животных. [18]
В тех случаях, когда поражение глаза обнаруживается у больного общим диссеминирован ным туберкулезом, установить этиологию воспаления глаз и его патогенез бывает обычно не трудно даже и тогда, когда самый глазной процесс протекает недостаточно типично. Тут дело обычно идет о детях или о подростках, переносящих массивную первичную туберкулезную инфекцию, у которых не успел еще выработаться специфический иммунитет по отношению к туберкулезу, и диссемина-ция по всем тканям и органам, не встречая со стороны организма сколько-нибудь значительного сопротивления, происходит как лимфатическим, так и гематогенным путем. В подобных случаях туберкулезное поражение стремительно прогрессирует, быстро распространяясь по тканям и органам. Наличие у большинства таких больных детей несомненной бациллемии подтверждает гематогенный путь проникновения инфекции внутрь глазного яблока. [19]
Менее злокачественно, чем метастатические процессы в передних отделах увеалыюго тракта, протекают туберкулезные заболевания задних отделов его - очаговые и диссеминирован-ные хориоидиты. Встречаются такие заболевания чаще у детей школьного возраста, перенесших в раннем детстве туберкулезную инфекцию. Бронхопульмональный процесс находится у них обычно уже в стадии рубцевания; внешне такие дети нередко представляются здоровыми; лишь при офтальмоскопии у них обнаруживаются в парамакулярной области отдельные желтовато-белые, слабо пигментированные хориоидальные очажки. [20]
В остальных случаях очаги остаются в латентном состоянии пока сохранена активность внеглазных очагов, поддерживающих высокий иммунитет к туберкулезной инфекции. После перенесенных инфекционных заболеваний, травм, нервных и других влияний, снижающих сопротивляемость организма к туберкулезной инфекции, латентный очаг активируется, и тогда на внешне здоровом глазу возникает вспышка туберкулезного увеита. [21]
Приходится встречать больных с очень бурно раевиваю-щимися и непрерывно нарастающими воспалительными изменениями в глазу, у которых реакция Манту также дает совершенно отрицательный результат. В таких случаях, естественно, может возникнуть мысль о какой-либо иной, не связанной с туберкулезной инфекцией этиологией заболевания глаза. Однако обращает на себя внимание, что одновременно с бурной вспышкой воспалительного процесса в глазу у этих больных нередко происходит аналогичное обострение туберкулезного процесса в лимфатических узлах. Одновременное возникновение вспышки туберкулезного бронхоаденита и тяжелого, быстро прогрессирующего воспалительного процесса в глазу трудно признать лишь случайным совпадением. Довольно характерно также, что после того как с помощью комбинации энергичной противовоспалительной и десенсибилизирующей терапии с общим укрепляющим режимом, богатой витаминами диетой, физиотерапевтическими воздействиями и антибактериальным лечением нам удается ослабить остроту глазного воспалительного процесса, одновременно идет на успокоение и процесс в бронхиальных железах больного. И тогда реакция Манту, остававшаяся неизменно отрицательной в течение всей острой фазы заболевания, становится вдруг резко положительной. [22]
Туберкулезный процесс в глазу, начавшись в виде одного или нескольких метастатических очажков в каком-либо из отделов увеального тракта, уже вскоре начинает быстро прогрессировать по сосудистому тракту, захватывая и соседние ткани глаза. Такое распространение может явиться результатом непосредственного перехода процесса на прилежащие ткани или происходить путем образования новых, уже вторичных глазных метастазов туберкулезной инфекции. Поэтому, говоря о метастатических туберкулезных заболеваниях переднего отдела глаза, мы имеем всегда в виду не только изолированные передние увеиты, но и значительно более распространенные процессы, где можно бывает установить более или менее выраженное превалирование патологических изменений именно в данном отделе глаза. [23]
Большое разнообразие клинических проявлений туберкулеза в глазу не в малой степени зависит от различия их патогенеза и от возраста больных. Помимо редко встречающихся случаев непосредственного местного инфицирования глаза туберкулезом, существуют два основных способа, какими проникшая аэрогенно в дыхательные пути ребенка туберкулезная инфекция может стать причиной воспаления глаза. Туберкулезные микобактерии могут проникнуть гематогенным путем во внутренние оболочки глаза и вызвать там воспалительный процесс. Так возникают туберкулезные передние и задние увеиты со всеми их разнообразными осложнениями. В некоторых случаях, например при туберкулезном менингите, не исключен и путь проникновения инфекции в глаз по зрительному нерву и его оболочкам. [24]
С таких позиций более понятным становится и постоянное сочетание эпибульбарного туберкулеза с общим снижением специфического иммунитета и с ослабленной сопротивляемостью организма к туберкулезной инфекции или с наличием общей интоксикации. Если у больного имеется достаточно выраженный иммунитет, то единственным путем проникновения в глаз туберкулезной инфекции должен считаться увеальный путь. Целый ряд такого рода процессов в переднем отделе главного яблока был уже разобран в этой главе. Отнюдь не менее своеобразную и пеструю картину представляют и те метастатические туберкулезные процессы, в основе которых лежит гематогенный мета-став в сосудистую сеть хориоидеи. Такие поражения локализуются в заднем отделе глазного яблока, представляя собою разнородные сочетания туберкулезного хориоидита с более или менее отчетливо выраженными изменениями в сетчатой оболочке, в соске зрительного нерва или в стекловидном теле. [25]
Совсем иначе обстоит дело в отношении других оболочек глаза, также нередко страдающих при туберкулезных передних увеитах - роговой оболочки и склеры. Уже ранее говорилось о том, насколько мало благоприятны условия в этих чрезвычайно слабо васкуляризованных тканях для развития в них метастатических гематогенных заносов туберкулезной инфекции. И если при туберкулезных передних увеитах нередко встречаются те или иные симптомы вовлечения в воспалительный процесс роговой или склеральной оболочки, то это может быть только проявлением перехода процесса в эти оболочки из сосудистого тракта. Проводя систематические наблюдения за ходом развития метастатических передних увеитов туберкулезного происхождения, мы в ряде случаев получаем возможность непосредственно наблюдать, как происходит этот переход воспалительного процесса из увеального очага в ткань роговицы. Именно таким путем возникают глубокие интерстициальные кератиты туберкулезного происхождения. В первое время связь образующихся в самых глубоких слоях роговой оболочки инфильтратов с крупными сальными преципитатами, лежащими на ее задней поверхности, может быть еще довольно легко прослежена биомикроскопически. Позднее роговичный воспалительный процесс приобретает самостоятельное развитие, охватывая новые участки роговичной ткани и создавая вокруг себя более или менее обширную зону перифокального воспаления. В этом периоде выявить связь его с блуждающими туберкулами на задней поверхности роговой оболочки бывает уже не легко. А позднее, когда помутнение роговой оболочки становится еще более интенсивным, сплошным, обнаружить преципитаты биомикроскопически уже вообще не удается. В этом периоде подчас трудно бывает даже решить, имеется ли тут действительно воспаление радужки или перед нами чисто роговичный процесс. Иногда лишь после того, как удается добиться некоторого рассасывания помутнений роговой оболочки и частичного ее просветления, становятся видными спайки зрачкового края, иногда - зрачковая пленка или явления атрофии стромы радужной оболочки - несомненные доказательства перенесенного тяжелого и упорного пластического иридоциклита. [26]
При борьбе с силикозом чрезвычайно важно внимание в отношении инфекционных осложнений, особенно туберкулеза. Применение BCG для силикозных пациентов с отрицательной реакцией на туберкулин не рекомендуется, но использование профилактической изониазидовой ( INH) терапии для силикозных пациентов с положительной реакцией на туберкулин рекомендуется в некоторых странах, где распространенность туберкулеза невелика. Диагностика активной туберкулезной инфекции у пациентов с силикозом может быть сложной. Клинические симптомы, такие как потеря веса, жар, потоотделение и недомогание, требуют провести рентгенографическое исследование и изучение кислотоустойчивых штаммов бацилл и культур в мокроте. Особенного внимания требуют изменения на рентгеновских снимках, включая распространение или кавитацию конгломеративных поражений или узловых затемнений. Бактериологические исследования отхаркиваемой мокроты не всегда надежны при силико-туберкулезе. При постановке диагноза активного заболевания часто может быть полезна волокнооптическая бронхоскопия для дополнительных анализов культуры и изучения. Использование нескольких лекарств для терапии подозреваемого активного заболевания у больных силикозом оправдано при достаточной уверенности, что силикоз присутствует вследствие сложности получения убедительных доказательств активной инфекции. Rifampin-терапия, по-видимому, повысила процент излечиваемых больных силикозом, осложненным туберкулезом, а при последних исследованиях эффект кратковременной терапии в случаях сили-козного туберкулеза был сравним с эффектом при простом туберкулезе. [27]
Такого рода очень доброкачественное течение туберкулезного процесса Мональди ( Monaddi, 1955) обозначает как эпизодический туберкулез. Под таким термином он понимает случайную инокуляцию маловирулентных туберкулезных микобактерий в обладающий высоко развитыми защитными свойствами организм человека. Перенесшие та кую эпизодическую туберкулезную инфекцию люди являются по существу совершенно здоровыми. Попадание туберкулезных микобактерий может в подобных случаях не только не дать явных морфологических изменений, но и не вызвать сколько-нибудь ощутимых сдвигов общего иммунобиологического состояния организма. В тех случаях, когда на месте инокуляции патогенных микробов успевает уже образоваться специфический инфильтрат, он в дальнейшем быстро подвергается рассасыванию, не оставляя после себя сколько-нибудь уловимых следов. Возникшие кое-где узелки фиброза не успевают обычно достигнуть таких размеров, чтобы их можно было обнаружить даже при самом тщательном рентгенологическом исследовании, а затем и они полностью рассасываются. [28]
Широкий антибиотический спектр, высокая активность и низкая токсичность канамицина создают благоприятные условия для его применения в медицине. Его комбинация с р-аминосалициловой кислотой ( ПАСК) приблизительно эквивалентна по терапевтическому действию комбинации ПАСК со стрептомицином, причем совместное применение канамицина с ПАСК, ло-видимому, замедляет образование резистентных форм. Существгнно, что канамицин в ряде случаев оказался эффективным в терапии туберкулезных инфекций, резистентных к комбинациям стрептомицина, изониазида и ПАСК; при этом его можно использовать для лечения больных, проявляющих сильную аллергию к стрептомицину. Канамицин успешно используется в терапии стафилококковых заболеваний, в том числе вызываемых микроорганизмами, устойчивыми к другим антибиотикам; он эффективен при лечении сибирской язвы, острой гонорреи, а также острых и хронических инфекций мочевого тракта, не поддающихся лечению другими антибиотиками. [29]
Реакция Манту оказалась резко положительной (), хотя туберкулеза в семье не отмечается и сам больной с самого детства ничем не болел. На рентгенограмме обнаружено затемнение в области хилусов с четкими границами. При тщательном опросе больной вспоминает, что в раннем детстве перенес туберкулезную инфекцию, по поводу которой его посылали на юг. [30]