Cтраница 3
Мы уже видели, что успокоение воспаления глаз у маленьких детей, страдающих фликтенами конъюнктивы и лимба, может произойти иногда в результате применения очень скромной местной терапии противовоспалительного и десенсибилизирующего характера. Однако излечение воспаления глаз в этих случаях бывает достаточно стойким лишь тогда, когда основной интраторакальный туберкулезный процесс протекает с самого начала очень доброкачественно и обладает явной наклонностью к самопроизвольному излечению. Такой характер носит первичный комплекс у большинства маленьких детей, у которых туберкулезная инфекция развивается как-то абортивно, в случаях эпизодической туберкулезной инфекции, по выражению Мо-нальди ( 1955), и скоро ликвидируется, не оставляя после себя часто никаких функционально или объективно уловимых органических изменений. [31]
С таких позиций более понятным становится и постоянное сочетание эпибульбарного туберкулеза с общим снижением специфического иммунитета и с ослабленной сопротивляемостью организма к туберкулезной инфекции или с наличием общей интоксикации. Если у больного имеется достаточно выраженный иммунитет, то единственным путем проникновения в глаз туберкулезной инфекции должен считаться увеальный путь. Целый ряд такого рода процессов в переднем отделе главного яблока был уже разобран в этой главе. Отнюдь не менее своеобразную и пеструю картину представляют и те метастатические туберкулезные процессы, в основе которых лежит гематогенный мета-став в сосудистую сеть хориоидеи. Такие поражения локализуются в заднем отделе глазного яблока, представляя собою разнородные сочетания туберкулезного хориоидита с более или менее отчетливо выраженными изменениями в сетчатой оболочке, в соске зрительного нерва или в стекловидном теле. [32]
Мы уже видели, что успокоение воспаления глаз у маленьких детей, страдающих фликтенами конъюнктивы и лимба, может произойти иногда в результате применения очень скромной местной терапии противовоспалительного и десенсибилизирующего характера. Однако излечение воспаления глаз в этих случаях бывает достаточно стойким лишь тогда, когда основной интраторакальный туберкулезный процесс протекает с самого начала очень доброкачественно и обладает явной наклонностью к самопроизвольному излечению. Такой характер носит первичный комплекс у большинства маленьких детей, у которых туберкулезная инфекция развивается как-то абортивно, в случаях эпизодической туберкулезной инфекции, по выражению Мо-нальди ( 1955), и скоро ликвидируется, не оставляя после себя часто никаких функционально или объективно уловимых органических изменений. [33]
Особую группу составляют глубокие воспалительные процессы в склеральной оболочке, имеющие своим исходным пунктом специфический процесс в плоской части цилиарного тела или, реже, в радужной оболочке. Не всегда легко выявить участие сосудистого тракта глаза в таких процессах, однако именно оттуда идет инфекция, и в этом направлении должны быть устремлены наши лечебные мероприятия. Вместе с группой настоящих передних увеитов следует рассмотреть и туберкулезный пано-фтальмит - относительно редкое заболевание, вызванное распространением на все оболочки глаза туберкулезной инфекции из увеального очага, расположенного чаще всего в цилиар-ном теле. [34]
У тех кроликов, у которых перед нанесением травмы глаза на рентгенограмме грудной клетки отмечались отдельные плотные очажки, следы перенесенной 1 5 - 2 года назад туберкулезной инфекции, никаких признаков активации со стороны этих очагов не отмечалось. При вскрытии забитых через различные сроки после травмы глаза кроликов ни макроскопически, ни при микроскопическом исследовании кусочков ткани, взятых из различных органов, никаких признаков свежих туберкулезных изменений обнаружено не было, хотя в ряде случаев и имелись у них старые, полностью обызвествленные бронхопульмональ-ные очажки. [35]
Ультрафиолетовое излучение с длиной волны в диапазоне 250 - 265 нм является наиболее эффективным для стерилизации и дезинфекции, поскольку такая длина волны соответствует максимуму спектра поглощения РНК. Отводные трубы для ртути низкого давления также часто используются в качестве ультрафиолетового источника, поскольку более 90 % излученной ими энергии находится на длине волны 254 нм. Эти лампы часто называют гермицидными лампами, бактерицидными лампами или просто ультрафиолетовыми лампами. Гермицидные лампы применяются в больницах для борьбы с туберкулезной инфекцией, в кабинетах микробиологической безопасности для инактивации воздушно-капельных и поверхностных микроорганизмов. Важными факторами являются правильная установка лампы и использование защиты для глаз. [36]
Иногда картина центрального серозного хориоретинита осложняется появлением ретинальных геморрагии из-за сопутствующих явлений перифлебита сетчатки. В иных случаях осложнением центрального серозного хориоретинита может явиться картина звездчатого ретинита - retinitis stellata. Этиология звездчатого ретинита остается до сих пор неясной. Одни авторы, описывая это своеобразное заболевание, принимают его за проявление туберкулезной инфекции ( А. В. Лотин, 1928; Д. С. Каминский, 1929), в то время как другие высказывают сомнения по этому поводу ( С. Котляревская, 1932), допуская чисто сосудистое происхождение этого заболевания. По-видимому, своеобразная форма поражения сетчатой оболочки отражает собою не какую-то определенную этиологию заболевания, а лишь особенности структуры той ткани, в которой оно возникает. Поэтому токсико-аллергическое воспаление внутренних слоев сетчатой оболочки в области желтого пятна может принять звездчатый вид, отражающий ход нервных волокон на этом участке глазного дна, независимо от того, чем вызвано это воспаление. Неудивительно, что разные авторы принимают для случаев звездчатого ретинита очень различные этиологические моменты. Поэтому приписывать туберкулезную этиологию этому заболеванию можно лишь там, где удалось обнаружить какие-либо типичные для туберкулезной этиологии симптомы в больном глазу или получить отчетливую очаговую реакцию на введение минимальных доз туберкулина. [37]
А позднее, когда инфильтрация роговицы стала рассасываться, следов перенесенного воспаления радужной оболочки уже не удалось обнаружить. Очевидно, ирит протекал здесь гораздо более доброкачественно, нежели им же вызванный роговичный процесс. Можно думать, что перенесенный в детстве больным ток-сико-аллергический кератит сделал роговую оболочку особенно восприимчивой к туберкулезной инфекции. [38]
В этой стадии, когда можно уже говорить о закончившемся - первичном процессе и о практическом выздоровлении больного, обычно и вспыхивает периферический локальный очаг поелепервичного туберкулеза в заднем отделе увеального тракта глаза. Однако и в этом общем правиле существуют некоторые своеобразные исключения. Отмечалось внешнее сходство изменений глазного дна, наблюдаемых при этом тяжелом общем туберкулезном заболевании с тем, что встречается при обычном диссеминированном хориоидите у практически здоровых в отношении туберкулезной инфекции людей. Однако при наличии ряда общих черт между офтальмоскопической картиной этих поражений, в ней можно усмотреть и некоторые характерные различия, вызванные разницей в возрасте больных, в стадии развития общего туберкулезного процесса, в их иммунобиологическом состоянии. Существует, очевидно, разница и в массивности инфекции, и в вирулентности вызвавших ее штаммов мико-бактерий. [39]
Однако воспалительный процесс в глазу может возникнуть и без проникновения микроорганизмов внутрь глаза. Ряд воспалительных заболеваний глаза, преимущественно его наружных оболочек, возникает в результате отдаленного воздействия общей туберкулезной интоксикации организма ребенка. Интоксикация сказывается резким повышением специфической чувствительности тканей конъюнктивальной и роговой оболочек глаза, что создает в них условия, при которых любое раздражающее воздействие, хотя бы те самые специфические токсины, которые привели к созданию аллергии, могут стать источником возникновения гиперергического воспаления. Так возникают токсико-аллергические туберкулезные заболевания глаз, при которых воспалительный процесс в глазу не является бактериальным и не имеет характерных черт специфической туберкулезной гранулемы, как при метастатических туберкулезных заболеваниях глаз, но по своему происхождению самым тесным образом связан с туберкулезной инфекцией. Клинические проявления таких туберкулезно-аллергических заболеваний глаз, особенно распространенных в детском возрасте, многочисленны и разнообразны. [40]
Значительно большую ценность при постановке диагноза туберкулезного заболевания глаза могут иметь результаты кожных туберкулиновых проб Пиркета, Манту и др. Однако и они бывают при туберкулезном поражении глаз как резко положительными, так и неопределенными или даже отрицательными. Но если результат кожной туберкулиновой пробы, взятый изолированно, не может ничего сказать ни за, ни против туберкулезной этиологии заболевания глаза, то в определенных сочетаниях с другими признаками та же проба может стать ценным диагностическим подспорьем. Так, сочетание очень бурно протекающего воспалительного очага в глазу с резко положительной кожной туберкулиновой пробой при отсутствии каких-либо признаков активного интраторакального процесса и без выраженного туберкулезного поражения лимфоузлов может явиться достаточно серьезным и убедительным симптомом, говорящим в пользу именно туберкулезной природы глазного поражения. При наличии у такого больного одновременной острой вспышки, скажем, туберкулезного бронхоаденита, столь же характерным подтверждением туберкулезной природы активного гранулема-тозного воспалительного процесса в увеальном тракте глаза явился бы, наоборот, слабовыраженный или даже отрицательный результат кожной туберкулиновой пробы, что в этом случае говорило бы лишь о тяжести заболевания и о слабой реактивности больного по отношению к туберкулезной инфекции. [41]
В настоящее время у нас в СССР проводится широкая система профилактических мероприятий, направленных на борьбу с распространением туберкулезных заболеваний вообще, особенно среди детей. Проводится специальная диспансеризация всего населения, профилактическое бецежирование всех маленьких детей и ряд других аналогичных важных профилактических мероприятий. Излечимыми стали сейчас и такие безусловно летальные в прежнее время заболевания, как милиарный туберкулез детей или туберкулезный менингит. Но туберкулезная инфекция и сейчас далеко еще не побеждена. Не следует поэтому думать, что большие успехи, которые мы имеем уже в области профилактики и лечения туберкулеза, сделают скоро менее актуальными заботы о правильной организации борьбы с распространением туберкулезных заболеваний глаза, о широком ознакомлении окулистов с современными методами распознавания и лечения всех столь многообразных глазных проявлений туберкулеза. [42]
Метастатические туберкулезные поражения заднего отдела сосудистого тракта глаза встречаются не реже, нежели заболевания передних отделов сосудистого тракта. Можно даже думать, что в хориоидальной оболочке условия для возникновения метастатического очага инфекции особенно благоприятны. Можно думать, что аналогичные условия существуют и в глазах человека. Больные передними увеитами туберкулезного происхождения связывают возникновение своего заболевания с перенесенной травмой глаза. Все это позволяет думать, что в заднем отделе увеаль-ното тракта фиксация туберкулезной инфекции и возникновение метастатического инфекционного очага может возникнуть вполне спонтанно, без наличия какого-либо предварительного разрешающего фактора. [43]
Метастатическое туберкулезное заболевание глаза было захвачено здесь очень рано и не носило такого упорного и длительного характера, как в предыдущем случае. Воспалительный процесс в глазу под влиянием лечения быстро закончился полным восстановлением ad inte-grum с повышением остроты зрения больного глаза до единицы. Однако поскольку у больного имелся еще не утративший своей активности интраторакальный туберкулезный процесс, возможность возникновения рецидива заболевания глаза в данном случае отнюдь не исключена. Подобные опасения представляются тем более реальными, что и самый курс лечения, давший такой блестящий эффект в смысле успокоения всех воспалительных явлений и восстановления зрения больного глаза, был слишком короток, чтобы у больного мог успеть выработаться достаточно стойкий иммунитет по отношению к туберкулезной инфекции. [44]
Важнейшим условием, без которого нельзя приступать к проведению подкожных туберкулиновых проб, является наличие хорошо выраженной специфической реактивности больного по отношению к вводимому ему туберкулину. При отсутствии у больного такой реактивности вводимый в организм туберкулин теряет свои свойства активатора, провоцирующего усиленное образование антител, а действует лишь как токсин на пораженные ткани. Если внутри-кожная проба Манту с таким разведением туберкулина окажется отрицательной, то и подкожное введение туберкулина в любых разведениях не может вызвать у такого больного никакой очаговой реакции и является очень опасным. Это касается физически слабых, истощенных больных, у которых наряду с внутриглазным воспалительным процессом имеются и другие активные очаги туберкулеза в организме. Иногда ареактивность обнаруживается у детей с тяжелым генерализованным туберкулезным процессом. Отрицательной бывает проба Манту и у лиц, оставшихся интактньши по отношению к туберкулезной инфекции и лишь непосредственно перед вспышкой воспалительного процесса в глазу перенесших туберкулезный первичный комплекс, у которых не успел еще выработаться общий специфический иммунитет. Во всех таких случаях следует решительно воздерживаться от подкожного применения туберкулина, как в диагностических, так равно и в лечебных целях. При отсутствии каких-либо специальных указаний о лечении со стороны фтизиатра таким больным следует проводить / энергичное общеукрепляющее лечение в сочетании с повторными полными курсами десенсибилизирующей терапии, создать для них максимально благоприятный режим, если воз можно - в комбинации с климатическим лечением на южном берегу Крыма, в курортах Башкирии или в условиях высокогорного климата Кавказа ( Абастуман, Цей), где они могли бы получать аэротерапию, а потом и очень осторожную гелиотерапию. После нескольких месяцев такого лечения общее состояние больных обычно заметно улучшается, они чувствуют себя крепче, прибывают в весе, проба Манту становится у них резко положительной. Этим устраняется основное и важнейшее противопоказание и для проведения таким больным подкожной туберкулиновой пробы. [45]