Cтраница 4
Для того чтобы распластать лсватор во всю его ширину, его захватывают соответствующим инструментом на несколько миллиметров выше хряща. Может случиться, что леватор настолько слаб, что при подтягивании кпереди он надрывается. Если это произойдет, его приподнимают пинцетом и снова накладывают зажим. Нечаянно может быть также захвачен участок теноновой капсулы между верхней прямой мышцей и левато-ром. Нужно помнить о возможности этого осложнения; проверить положение можно, вращая глаз кверху и книзу и следя при этом за левато-ром. Если он повторяет движения глазного яблока, значит тенонова капсула захвачена; ее следует высвободить прежде, чем продолжать операцию. [46]
На уровне верхнего края хряща проводят продольный разрез кожи века длиной приблизительно 25 мм. Отсепаровывают кожу от лежащей под ней круговой мышцы века; последнюю обнажают книзу примерно на 7 мм и кверху - на 5 мм. Тупым путем непосредственно выше хряща образуют щель в круговой мышце века, тарзоорбитальной фасции и сухожилии леватора. Продолжают отсепаровку, пока не достигнут верхней прямой мышцы и не обнажат теноновой капсулы. Под мышцу заводят мышечный крючок и обнажают переднюю поверхность вверху. [47]
Конъюнктиву надрезают в горизонтальном направлении и отсепаровывают от теноновой капсулы. Эту последнюю вскрывают вертикальным разрезом и в полость вставляют имплантат пгшфтом вперед. Если мышцы чрезмерно сократились или были; настолько сильно расщеплены, что их нельзя использовать для фиксации имплантата, эти функции передают теноновой капсуле. Эту последнюю плотно и крепко зашивают в вертикальном направлении, оставляя незашитой у штифта. Конъюнктиву зашивают вокруг штифта непрерывным швом. [48]
Выталкивание происходит в результате инфекции, выделений, обнажения сетки или отрыва сухожилия прямой мышцы. Технически очень трудно, но все же возможно отыскать и прикрепить одно из сухожилий прямой мышцы. Пока имплантат не будет удален на время, найти сухожилие мешает ограниченность места, а удаление имплантата требует отделения от него одного или всех сухожилий. Если оторвавшееся сухожилие удается отыскать и все сухожилия вновь будут прикреплены, их и сетку следует покрыть конъюнктивой и теноновой капсулой и сшить обе оболочки. К несчастью, в большинстве случаев ткани таких орбит настолько ослаблены и хрупки, что и конъюнктива, и тенонова капсула сократятся, несмотря на наложенные на них швы, и состояние полости будет хуже, чем до попытки его исправления. [49]
Если имплантат находится внутри теноновой капсулы и только немного сдвинулся с места, можно сделать попытку восстановить положение хирургическим путем. Конъюнктиву надрезают в горизонтальном направлении и отделяют ее от теноновой капсулы. Эту последнюю вскрывают вертикальным разрезом и придают имплантату правильное положение. Находят дефект теноновой сумки и на него накладывают нитяные швы. Затем в полость вкладывают имплантат меньших размеров, покрытый танталом или сеткой из нержавеющей стали, для более прочного прикрепления к сухожилиям мышц и теноновой капсуле. Тенонову капсулу зашивают в вертикальном направлении, а конъюнктиву - в горизонтальном. Если имплантат вытолкнут за пределы теноновой капсулы и лежит за конъюнктивой или полностью смещен, нужно произвести разрез непосредственно над ним и вынуть его. Обычно в такие полости имплантат вторично не вкладывают. [50]
Если имплантат находится внутри теноновой капсулы и только немного сдвинулся с места, можно сделать попытку восстановить положение хирургическим путем. Конъюнктиву надрезают в горизонтальном направлении и отделяют ее от теноновой капсулы. Эту последнюю вскрывают вертикальным разрезом и придают имплантату правильное положение. Находят дефект теноновой сумки и на него накладывают нитяные швы. Затем в полость вкладывают имплантат меньших размеров, покрытый танталом или сеткой из нержавеющей стали, для более прочного прикрепления к сухожилиям мышц и теноновой капсуле. Тенонову капсулу зашивают в вертикальном направлении, а конъюнктиву - в горизонтальном. Если имплантат вытолкнут за пределы теноновой капсулы и лежит за конъюнктивой или полностью смещен, нужно произвести разрез непосредственно над ним и вынуть его. Обычно в такие полости имплантат вторично не вкладывают. [51]
Для того чтобы добиться скорейшей остановки кровотечения, зрительный нерв до нейрэктомии на несколько минут сдавливают изогнутым гемостатом на несколько миллиметров кзади от яблока. Затем с медиальной или латеральной стороны за глаз заводят бранши энуклеацион-ных ножниц, нащупывают нерв и сажают на него верхом бранши ножниц. Подтягивая глазное яблоко кпереди, бранши ножниц слегка отодвигают в глубину орбиты и пересекают нерв на расстоянии 3 - 4 мм кзади от яблока. Яблоко вытягивают и рассекают все соединительнотканные тяжи. Мероприятия по остановке кровотечения описаны выше. Если кровотечение продолжается, нужно оказать легкое давление марлевым тампоном. Кровотечение должно быть полностью ликвидировано до зашивания теноновой капсулы или введения имплантата. [52]